Medic: În privat, se efectuează doar transplant hepatic de la donator viu înrudit

Una dintre cele mai complexe opera┼úii este cea de transplant hepatic. Ce implic─â aceast─â interven┼úie, cum se efectueaz─â ┼či multe alte lucruri legate de acest subiect ne vorbe┼čte dr. Drago╚Ö Romanescu este medic primar chirurgie general─â.

image

├Än ce situa╚Ťii este indicat transplantul hepatic?

Principalele indica╚Ťii ale transplantului hepatic sunt bolile hepatice cronice ├«n stadiu terminal, insuficien╚Ťa hepatic─â acut─â, afec╚Ťiunile hepatice metabolice (boala Wilson, hemocromatoza ereditar─â, glicogenozele, hipercolesterolemia familial─â etc.), afec╚Ťiunile hepatice maligne precum hepatocarcinomul sau colangiocarcinomul (├«n cazuri selec╚Ťionate) ╚Öi metastazele hepatice ale unor tumori neuroendocrine. Indica╚Ťia de transplant hepatic, la ace╚Öti pacien╚Ťi, se stabile╚Öte ├«n func╚Ťie de scorul MELD, av├ónd ├«n vedere riscul de deces prin boal─â ╚Öi calitatea vie╚Ťii vs. anii de supravie╚Ťuire prin transplant.

Bolile hepatice cronice ├«n stadiu terminal includ ciroza hepatica secundar─â infec╚Ťiei cu virusuri hepatitice B, C, B+D; ciroza etanolic─â (dac─â pacien╚Ťii fac dovada abstinen╚Ťei timp de 6 luni), ciroza autoimun─â, ciroza biliar─â primitiv─â, ciroza sclerozant─â primitiv─â sau ciroza hepatic─â criptogenic─â.

Insuficien╚Ťa hepatic─â acut─â este determinat─â cel mai frecvent de infec╚Ťia cu virusuri hepatitice ╚Öi de intoxica╚Ťiile cu medicamente (paracetamolul fiind cel mai frecvent incriminat). Alte cauze de insuficien╚Ť─â hepatic─â acut─â sunt hepatitele autoimune, afec╚Ťiunile din sarcin─â (sindromul HELLP), boala Wilson, sindromul Budd-Chiari, hepatita ischemic─â, cancerul hepatic.

Cancerul hepatic se grefeaz─â cel mai frecvent pe un ficat cirotic, pentru ace╚Öti pacien╚Ťi transplantul hepatic rezolv├ónd at├ót boala de baz─â (ciroza hepatic─â), c├ót ╚Öi boala neoplazic─â. Exist─â anumite criterii ├«n care tumora trebuie s─â se ├«nscrie (criteriile Milano) pentru ca un pacient s─â fie eligibil pentru a primi un ficat ├«ntreg de la donator ├«n moarte cerebral─â prin programul na╚Ťional de transplant. Dincolo de aceste criterii, pacientul se poate califica pentru un transplant cu fragment hepatic recoltat de la donator viu ├«nrudit (criteriile San Francisco). Exist─â proceduri de radiologie interven╚Ťional─â prin care un pacient poate fi men╚Ťinut sau chiar readus ├«n aceste categorii, ├«n a╚Öteptarea transplantului hepatic.

Ce analize se fac înaintea realizării unui transplant de ficat?

├Än cazul pacien╚Ťilor transplanta╚Ťi pentru ciroz─â hepatic─â ├«n stadiu terminal, se calculeaz─â scorul MELD, ├«n care sunt cuprinse analize de s├ónge care reflect─â func╚Ťia hepatic─â ╚Öi metabolismul. De asemenea, se determin─â statusul pacientului pentru infec╚Ťiile cu virusurile hepatitice B, C, D, virusul Epstein-Barr ╚Öi citomegalovirus.

Investiga╚Ťiile imagistice necesare includ ecografia, tomografia computerizat─â (CT), angio-CT, rezonan╚Ťa magnetic─â (RMN), colangio-RM. Acestea sunt necesare pentru aprecierea calit─â╚Ťii parenchimului hepatic, calcularea volumului hepatic, aprecierea gradului de hipertensiune portal─â ╚Öi evaluarea anatomiei pediculilor vasculo-biliari.

├Än plus, la pacien╚Ťii cu cancer hepatic propu╚Öi pentru transplant este necesar─â evaluarea imagistic─â a extensiei bolii hepatice, at├ót intrahepatic, c├ót ╚Öi extrahepatic.

În cazul transplantului hepatic de la donator viu înrudit (living-related), evaluarea imagistică este necesară nu doar pentru primitor, ci și pentru donator. Se calculează volumul total al ficatului și, separat, volumul lobului stâng și volumul lobului drept și se evaluează anatomia pediculului hepatic, a venelor hepatice și a arborelui biliar.

├Änainte de interven╚Ťia chirurgical─â, sunt obligatorii consultul cardiologic cu ecografie cardiac─â ╚Öi, dup─â caz, angio-CT, consultul pneumologic, consultul neurologic, consultul de boli infec╚Ťioase ╚Öi evaluarea psihiatric─â.

Ficatul pentru transplant provine fie de la un donator viu, fie de la un donator ├«n moarte cerebral─â. Vorbi╚Ťi-ne pu╚Ťin despre ambele situa╚Ťii.

Pacien╚Ťii cu indica╚Ťie de transplant sunt introdu╚Öi pe o list─â, ├«n a╚Öteptarea unei grefe de la donator aflat ├«n moarte cerebral─â, prin programul na╚Ťional de transplant. Criteriile de admitere pe lista de transplant sunt stricte. Dat─â fiind penuria de organe donate, mortalitatea pe lista de a╚Öteptare este destul de mare. Prin evolu╚Ťia bolii, ├«n a╚Öteptarea unui ficat disponibil, o parte din bolnavii de pe list─â vor muri, iar al╚Ťii vor ie╚Öi din criteriile de transplant cu ficat ├«ntreg. Unora dintre ace╚Ötia li se poate aloca un ficat marginal, provenind de la donatori cu risc crescut: ficat cu steatoz─â, cu infec╚Ťie cu acela╚Öi virus hepatitic ca ╚Öi primitorul dar necirotic etc.

Pentru pacien╚Ťii cu cancer hepatic grefat pe ciroza hepatic─â, care nu se ├«nscriu ├«n criteriile Milano de alocare a unei grefe hepatice ├«ntregi, exist─â posibilitatea efectu─ârii transplantului cu fragment hepatic recoltat de la donator viu, ├«nrudit, pentru care trebuie s─â fie ├«ndeplinite criteriile San Francisco, mai relaxate.

Transplantul hepatic de la donator viu ├«nrudit se poate face ╚Öi ├«n sistemul privat, pacientul beneficiind de o supravie╚Ťuire mai bun─â dec├ót prin orice alt─â metod─â terapeutic─â. Primul transplant hepatic ├«n sistemul privat din Rom├ónia a fost realizat ├«n 2020.

În ce constă procedeul de transplant hepatic?

├Än cazul transplantului cu ficat ├«ntreg de la donator aflat ├«n moarte cerebral─â, etapele sunt reprezentate de recoltarea ficatului de la donator ╚Öi preg─âtirea ficatului recoltat pe back table, care ├«nseamn─â perfuzarea acestuia cu solu╚Ťie de prezervare ╚Öi prepararea pediculilor vasculari pentru a fi anastomoza╚Ťi la primitor.

Urmeaz─â opera╚Ťia la primitor, care comport─â 2 etape ÔÇô hepatectomia total─â (├«ndep─ârtarea ficatului bolnav, care uneori este o opera╚Ťie complicat─â) ╚Öi implantarea grefei, cu reconstruc╚Ťia venei porte, a arterei hepatice (realizate sub microscop) ╚Öi a c─âii biliare.

├Än cazul transplantului de ficat de la donator viu, recoltarea unui lob sau a unui sector se face printr-o opera╚Ťie de rezec╚Ťie hepatic─â major─â, urm├ónd apoi preg─âtirea grefei pe back table ╚Öi opera╚Ťia la primitor, ca ╚Öi ├«n cazul transplantului cu ficat ├«ntreg. Recoltarea fragmentului de ficat de la donatorul ├«n via╚Ť─â se poate face ╚Öi laparoscopic.  

image

Ce tehnici chirurgicale se folosesc în transplantul hepatic?

├Än cazul transplantului cu ficat ├«ntreg, opera╚Ťia este mai pu╚Ťin complicat─â dec├ót ├«n transplantul de la donator viu. Exist─â numeroase tehnici chirurgicale de reconstruc╚Ťie a circula╚Ťiei ╚Öi a pediculului hepatic.

De asemenea, sunt mai multe tehnici chirurgicale prin care ficatul de la donator ├«n moarte cerebral─â poate fi ├«mp─âr╚Ťit, caz ├«n care cele 2 fragmente sunt transplantate la 2 primitori (split liver).

├Än transplantul cu gref─â hepatic─â de la donator ├«n via╚Ť─â, recoltarea grefei este dificil─â, deoarece siguran╚Ťa donatorului trebuie s─â fie deplin─â. ├Än plus, grefa trebuie s─â fie potrivit─â din punct de vedere volumetric ╚Öi f─âr─â leziuni ale parenchimului sau ale elementelor vasculare ╚Öi biliare.

Se poate recolta un lob sau un sector, ├«n func╚Ťie de greutatea primitorului. Recoltarea se poate face fie prin chirurgie deschis─â, fie laparoscopic sau asistat─â laparoscopic. Preg─âtirea grefei pentru implantare impune deseori tehnici de reconstruc╚Ťie a venelor hepatice. Exist─â situa╚Ťii ├«n care este nevoie de mai mult de un lob hepatic, aceast─â situa╚Ťie impun├ónd recoltarea de 2 grefe de la 2 donatori ├«nrudi╚Ťi, ├«n a╚Öa-numitul transplant ÔÇ×dual graftÔÇŁ.

Ce se întâmplă după transplantul de ficat? Care sunt recomandările pentru pacient?

La primitorii unui fragment hepatic, volumul hepatic se dubleaz─â ├«n 7 zile, iar la 3 luni acesta atinge parametrii normali. Raportul optim mas─â hepatic─â/mas─â corporal─â este de 0,8ÔÇô1%. ├Än toat─â aceast─â perioad─â, pacientul trebuie s─â urmeze un regim de via╚Ť─â strict, evit├ónd stresul fizic, psihic ╚Öi unele alimente. Regimul de imunosupresie va ├«ncepe ├«nc─â din timpul interven╚Ťiei.

Dup─â externare, pacientul intr─â ├«ntr-un program de urm─ârire post-transplant, cu controale din 3 ├«n 3 luni ├«n primii 2 ani, ├«n care intr─â analize de s├ónge caracteristice func╚Ťiei hepatice ╚Öi ecografie Doppler hepatic─â, care s─â descrie calitatea parenchimului hepatic ╚Öi paten╚Ťa vascular─â ╚Öi s─â aprecieze volumetric hipertrofia grefei. La 6 luni de la transplant, pacientul va face un CT care va calcula volumetria ficatului transplantat.

To╚Ťi pacien╚Ťii transplanta╚Ťi vor efectua anual scintigrafie osoas─â, consult pneumologic, consult ginecologic sau urologic ╚Öi consult dermatologic, ├«ntruc├ót riscul apari╚Ťiei unui cancer la pacien╚Ťii care urmeaz─â un regim de imunosupresie este mai mare dec├ót riscul popula╚Ťiei generale.

Care sunt riscurile sau complica╚Ťiile posibile dup─â un transplant hepatic?

Dincolo de complica╚Ťiile intraoperatorii posibile ├«n orice interven╚Ťie chirurgical─â complex─â, exist─â ╚Öi complica╚Ťii imediate sau la distan╚Ť─â. Cele imediate includ non-func╚Ťia primar─â a grefei, atunci c├ónd grefa nu func╚Ťioneaz─â de la ├«nceput, rejetul acut sau hiperacut, tromboza arterei hepatice, care duce la ischemie ╚Öi, dac─â nu se intervine la timp, poate duce la pierderea grefei, sau tromboza venei porte, mai ales ├«n transplantul pentru cancer hepatic.

La distan╚Ť─â, pot ap─ârea colec╚Ťii la nivelul tran╚Öei de hepatectomie, care necesit─â drenaj sub control ecografic sau CT, rejetul cronic corticorezistent, stenozele de c─âi biliare (care impun reinterven╚Ťie ╚Öi reconstruc╚Ťia de cale biliar─â), rec─âderea bolii pentru care a fost efectuat transplantul (reinfec╚Ťia cu virusurile hepatitice B sau C, care pot duce la ciroz─â, sau recidiva bolii neoplazice), precum ╚Öi apari╚Ťia ├«n timp a unor boli limfoproliferative.

├Än ce condi╚Ťii se desf─â╚Öoar─â un transplant hepatic ├«n sistemul privat, inclusiv din punctul de vedere al costurilor?

Sistemul privat nu trebuie v─âzut ca un competitor al sistemului public de s─ân─âtate, ci ca o supap─â, un ajutor, ├«n cazul colmat─ârii sistemului de stat, cum s-a ├«nt├ómplat ├«n perioada pandemiei, c├ónd mai multe sec╚Ťii ATI au fost ├«nchise.

├Än prezent, ├«n sistemul privat, se efectueaz─â doar transplant hepatic de la donator viu ├«nrudit. Cuplul donator-receptor este investigat ├«ntr-un centru specializat ├«n boli hepatice ╚Öi trebuie s─â ├«ndeplineasc─â acelea╚Öi criterii ca ├«n sistemul de stat. Exist─â situa╚Ťii ├«n care cupluri investigate ├«n sistemul de stat ajung s─â fie transplantate ├«n sistemul privat.

Sistemul medical privat din Rom├ónia trebuie dezvoltat ╚Öi ├«ncurajat, mai ales c─â foarte mul╚Ťi pacien╚Ťi din ╚Ťara noastr─â ajung s─â primeasc─â un transplant de ficat ├«n sistemele private din alte ╚Ť─âri. Prin transplantarea lor ├«n Rom├ónia, o parte din bani se vor ├«ntoarce la bugetul de stat. Mai mult, sistemul privat ar trebui s─â intre ╚Öi ├«n programul na╚Ťional de transplant cu ficat ├«ntreg de la donator ├«n moarte cerebral─â, din acelea╚Öi considerente.