Infecția cu HPV și cancerul de col uterin
Cuprins
1. Cauze cancer de col uterin
2. Ce înseamnă infecția cu virusul HPV
3. Factori de risc cancer de col uterin
4. Simptome cancer de col uterin
5. Tipuri histologice cancer de col uterin
6. Stadii cancer col uterin
7. Diagnostic cancer de col uterin
8. Tratament cancer de col uterin
9. Prognostic cancer de col uterin
10. Screening cancer de col uterin
La nivel mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la sexul feminin.
Aproape 1% din femeile din Europa dezvoltă cancer cervical de-a lungul vieții. Riscul de a face cancer cervical este mai mare în Europa de Est (în special Serbia, România, Bulgaria și Lituania), din cauza lipsei de programe organizate de screening.
În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) şi a doua cauză de deces prin cancer la femei.
Cauze cancer de col uterin
Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin şi al precursorilor săi este infecția persistentă cu tulpini de risc înalt ale virusului Papilloma uman (HPV - Human Papilloma Virus). HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin şi leziunile lor precursoare.
Ce înseamnă infecția cu virusul HPV
Human Papilloma Virus (HPV) este principala cauză de apariție a cancerului de col uterin. Acest virus se transmite pe cale sexuală (contact sexual vaginal, oral sau anal) și poate afecta atât femeile, cât și bărbații. Mai mult decât atât, studiile de specialitate arată faptul că aproximativ 75% din femei și bărbați se contaminează cu acest virus de-a lungul vieții. Virusul poate rezista în organismul uman ani de zile, fără să devină simptomatic. Din acest motiv orice femeie care și-a început viața sexuală este recomandat să efectueze cotestare (genotipare HPV+ examenul Babeș-Papanicolau).
Virusul HPV face parte din familia Papillomaviridae, fiind un virus de tip ADN, care prezintă foarte multe tuplini. Până la ora actuală au fost identificate aproximativ 150 de genotipuri, împărțite în două mari categorii în funcție de riscul de a se dezvolta într-o formă de cancer: genotipuri cu risc scăzut de malignizare și genotipuri cu risc crescut de malignizare.
În funcție de capacitatea de malignizare, genotipurile localizate la nivelul mucoaselor se împart în două categorii:
● Genotipuri cu risc crescut de malignizare (tulpinile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 si 82) determină leziuni morfologice cervicale, de la normal (citologie normală), la diverse stadii ale leziunilor preneoplazice (CIN 1, CIN 2, CIN 3/CIS) şi cancer cervical invaziv. Serotipurile cu risc înalt oncogen sunt detectate în 99% din cancerele de col uterin. Infecţia cu HPV 16 şi 18 contribuie la aproximativ 70% dintre toate cazurile de cancere cervicale.
● Genotipuri cu risc probabil oncogen (26, 53 și 66)
● Genotipuri cu risc scăzut de malignizare (tulpinile 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81). Tulpinile 6 și 11 cauzează cel mai frecvent papiloame genitale.
Factori de risc cancer de col uterin
Studiile de specilitate au arătat faptul că există o serie de factori de risc care se asociază cu apariția cancerului de col uterin, pe lângă infecția cu virusul HPV. Cei mai frecvenți sunt:
Incidenţa cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:
● status socio-economic scăzut;
● debut precoce al vieţii sexuale;
● număr crescut de parteneri sexuali;
● istoric de boli cu transmitere sexuală;
● sarcini/ naşteri multiple;
● fumătoare;
● utilizatoare de contraceptive orale;
● anumite boli autoimune (riscul este crescut numai în cazul tratamentului cu azatioprină);
● imunosupresie cronică (HIV, transplant renal).
Simptome cancer de col uterin
Din păcate, de cele mai multe ori boala este diagnosticată într-un stadiu avansat, deoarece în fazele incipiente, afecțiunea este asimptomatică. Pacienta nu bănuiește că se confruntă cu un astfel de diagnostic. Se prezintă la medic în momentul în care apar simptome sugestive, însă prezența acestora se asociază cu un stadiu mai avansat al bolii. Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecţia HPV trebuie să aibă un caracter persistent.
În stadii avansate pot apărea:
● secreții vaginale cu miros neplăcut;
● sângerări abundente;
● dureri pelvine;
● dureri în timpul contactelor sexuale – dispareunie;
● sângerări între menstruații (menometroragie);
● sângerări după actul sexual.
Tipuri histologice cancer de col uterin
Din punct de vedere histologic, deosebim:
● Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv: cel mai frecvent întâlnit, în aproximativ 80-85% din cazuri. Celulele tumorale se formează la nivelul exocervixului.
● Adenocarcinomul: apare în 15-20% din cazuri. Celulele maligne apar la nivelul endocervixului.
Stadii cancer col uterin
Din punctul de vedere al stadializării, există cinci stadii de boală:
● Stadiul I: Carcinom localizat strict la nivelul colului (extensia la nivelul corpului uterin va fi ignorată);
● Stadiul II: Carcinom cervical a cărui invazie depășeste uterul, dar nu ajunge la peretele pelvin sau la 1/3 inferioară a vaginului;
● Stadiul III: Tumora se extinde până la peretele pelvin și/sau invadează 1/3 inferioară a vaginului și/sau determină hidronefroză sau rinichi nefuncțional și/sau invazia ganglionilor pelvici/paraaortic;
● Stadiul IV: Tumora invadează mucoasa vezicală sau rectală și/sau se extinde în afara limitelor pelvisulu.
Diagnostic cancer de col uterin
Diagnosticului cancerului de col uterin se stabilește în cabinetul medicului ginecolog. Doctorul efectuează examenul ginecologic parcurgând următoarele etape obligatorii:
1. anamneza și examenul fizic;
2. examenul cu valvele (permite vizualizarea colului uterin; cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care ridică suspiciunea de carcinom invaziv);
3. tuşeul vaginal, rectal (aduc informații despre invazia ţesuturilor vecine).
Tratament cancer de col uterin
În cazul cancerului de col uterin, conduita terapeutică depinde foarte mult de dimensiunile formațiunii tumorale, dar și de gradul de invazie a acesteia la nivel local, precum și de existența metastazelor la distanță.
Conduita terapeutică trebuie să fie stabilită într-o comisie multidisciplinară, care ar trebui să cuprindă ginecolog oncolog, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, imagist.
Pentru formele incipiende de cancer de col uterin conduita terapeutică depinde de dorința pacientei de a-și conserva fertilitatea, de vârstă și de factorii de agresivitate tumorală prezenți. Se poate efectua conizatie (excizia cu bisturiul a unui fragment de col ce cuprinde atât exocol, cât și endocol). Dacă marginile de rezecție sunt pozitive impun histerectomia totală simplă (îndepărtarea corpului și colului uterin) sau trahelectomie radicală cu tehnica ganglionului- santinelă, în cazul în care pacientele doresc să rămână însărcinate în viitor.
Trahelectomia este o opțiune pentru conservarea fertilității la pacientele atent selectate cu neoplasm col stadiile T1a2 (IA2) sau T1b1 (IB1), cu leziuni ≤ 2cm. În cazul acestei intervenții pentru cancerul de col este îndepărtat colul uterin, ţesutul adiacent şi porţiunea superioară a vaginului, însă uterul este neafectat. Tehnica identificării ganglionului-santinelă constă în injectarea directă la nivel cervical a unui colorant. Identificarea ganglionului-santinelă se va face intraoperatoriu, prin vizualizare directă în cazul utilizării colorantului. Cerclajul intraoperatoriu permanent este necesar după trahelectomie. Astfel, pacientelor li se oferă șansa de a duce, ulterior, o sarcină la termen.
Tocmai din aceste considerente, este foarte important să diagnosticăm cancerul de col uterin într-un stadiu cât mai incipient, pentru a putea implementa un tratament complet și pentru a crește șansele de supraviețuire.
Stadiile IA2, IB1 și în anumite cazuri selectate pentru intervenție chirurgicală IB2, IB3/ IIA1, se recomandă histerectomia radicală (se îndepărtează uterul, ligamentele ce fixează uterul în pelvis și 1-2 cm din vagin) cu limfadenectomie pelvină bilaterală (cu sau fără evaluarea ganglionului-santinelă) și uneori limfadenectomie lomboaortică, dacă nu se dorește conservarea fertilității.
Stadiile avansate, incluzând stadiul IIB și mai mult tratamentul standard recomandat este radiochimioterapia.
Pentru recidiva sau persistența leziunii la nivel central pelvin după radioterapie se poate opta pentru exenterație pelvină (un procedeu chirurgical ultraradical care definește extirparea tuturor organelor pelvine: vezica, uter și anexe, rectosigmoid. Este extrem de rar indicată, trebuind să fie bine justificată, este asociată cu o rată mare de complicații severe și oferă șanse reduse de vindecare și o modificare profundă a calității vieții).
Tratamentul nechirurgical al cancerului de col uterin include radioterapie externă (cu sau fără chimioterapie concomitentă bazată pe platină) și brahiterapie.
Radioterapia se bazează pe capacitatea razelor X de a distruge celulele canceroase. Este o variantă de tratament foarte des utilizată în patologia tumorală și se poate folosi ca variantă unică de tratament sau împreună cu chirurgia și/sau chimioterapia.
Brahiterapia este partea esențială a radioterapiei cancerului de col uterin. Se administrează după completarea radioterapiei externe sau poate începe în cursul acesteia. Se utilizează brahiterapie endocavitară (uterină și vaginală), asociată sau nu cu brahiterapie interstițială.
Chimioterapia este o modalitate de tratament utilizat foarte des în tratarea cancerului ce folosește medicamente care au capacitatea de a distruge celulele tumorale. Medicamentele de tip citostatic omoară celulele tumorale prin blocarea diviziunii și înmulțirii acestora.
Pentru recidiva sau persistența leziunii la nivel central pelvin după radioterapie, se poate opta pentru exenterație pelvină (extirparea tuturor organelor pelvine: vezică, uter și anexe, rectosigmoid). Acest procedeu chirurgical ultraradical extrem de rar indicat, ce trebuie să fie bine justificat, este asociat cu o rată mare de complicații severe și oferă șanse reduse de vindecare și o modificare profundă a calității vieții.
Prognostic cancer de col uterin
Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.
Principalii factori de prognostic sunt:
● stadiul şi volumul tumorii;
● invazia ganglionară pelvină şi para-aortică;
● tipul histologic şi gradul de malignitate;
● invazia vasculară şi limfatică.
Întrucât cancerul de colul uterin are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.
Screening cancer de col uterin
Cancerul de col uterin este o afecțiune grea atât pentru pacientă, cât și pentru aparținători. Această boală invalidantă modifică complet viața pacientei scăzând calitatea acesteia. Din păcate, un cancer de col uterin diagnosticat într-o fază avansată este mult mai greu de tratat comparativ cu o formă inicipientă de boală, tocmai pentru faptul că în fazele incipiente, tumora are dimensiuni mici și nu invadează structurile vecine, în timp ce pe măsură ce patologia avansează, celulele tumorale cresc considerabil în dimensiuni și se răspândesc la distanță.
Din aceste motive au fost implementate metode de screening pentru cancerul de col uterin:
● Genotipare virală (validată clinic): prin testare ADN-HPV cu risc oncogenic înalt la intervale de 5 ani, după vârsta de 30 de ani.
● Cotestare: prin testare ADN-HPV și prin examen citologic Babeș-Papanicolaou, în intervalul de vârstă 30-65 de ani la intervale de 5 ani.
● Citologie: prin test Babeș-Papanicolau în sistem convențional sau în mediul lichid, în intervalul de vârstă 21- 65 de ani, la un interval de 3 ani, dacă două teste consecutive au fost negative pentru leziuni intraepiteliale.
Medicul ginecolog mai poate efectua colposcopia, aceasta fiind o modalitate prin care se poate vizualiza vaginul și colul uterin. Vor avea indicație de examinare colposcopică pacientele cu citologie anormală sau neconcludentă în scopul alegerii metodei de tratament adecvate, în funcție de caracteristicile leziunilor, extensia endocervicală sau vaginală a acestora și vizualizarea joncțiunii scuamocilindrice. În cazul vizualizării leziunilor colposcopice se impune biopsia ghidată colposcopic. Când leziunea se extinde în canalul cervical, curetajul endocervical poate fi necesar.
În situația în care biopsia stabilește diagnosticul de cancer de col uterin, este nevoie de investigații imagistice precum Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN) abdomino-pelvin sau Computer Tomografia (CT) pulmonar pentru a se stabili gradul de invazie al formațiunii tumorale, atât locală, cât și la distanță. Cu cât cancerul de col este diagnosticat într-o formă mai incipientă, cu atât gradul de extensie al tumorii este mai limitat, iar rezultatele terapeutice sunt mai favorabile
În concluzie, screening-ul leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin poate detecta leziunile de risc înalt precum și cancerul de col. Diagnosticul și tratamentul adecvat al leziunilor precursoare de risc înalt scad incidența cancerului invaziv al colului uterin și mortalitatea generată de acesta.
Autor: Dr. Renata Ciobanu-Ileana, Medic Specialist Obstetrică-Ginecologie
Bibliografie:
https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm
