Unul dintre tipurile de cancer diagnosticate cel mai des în ţara noastră este cel colorectal. Dr Victor Tomulescu, medic primar chirurgie generală şi şef de lucrări la Ponderas Academic Hospital, ne explică mai multe despre această boală - de ce apare, care sunt factorii de risc, ce simptome are şi în ce constă tratamentul bolii.

De ce apare cancerul de colorectal? 

Cancerul de colorectal  reprezintă o afecţiune malignă a ultimei părţi ale tubului digestiv. Afecţiunea se poate dezvoltă la nivelul colonului - cancer de colon sau la nivelul rectului (porţiunea terminală a colonului) - cancer rectal. Cancerul începe atunci când celulele din corp încep să crească fără control. Majoritatea cancerelor colorectale încep că o creştere pe mucoasa interioară a colonului sau rectului. Aceste creşteri se numesc polipi. Unele tipuri de polipi se pot transformă în cancer în timp (de obicei mulţi ani), dar nu toţi polipii devin cancer. Riscul că un polip să se transforme în cancer depinde de tipul de polip. Există mai multe tipuri de polipi:

• Polipi adenomatoşi (adenoame): Aceşti polipi se transformă uneori în cancer. Din această cauză, adenoamele sunt numite afecţiuni precanceroase. Există 3 tipuri de adenoame (tubulare, viloase şi tubuloviloase).

• Polipi hiperplastici şi polipi inflamatori: sunt mai frecvenţi, dar în general nu sunt precanceroşi. Unele persoane cu polipi hiperplastici mari (mai mult de 1cm) ar putea avea nevoie mai des de screeningul cancerului colorectal prin colonoscopie.

• Polipii serrati sesili (SSP) şi adenoamele tradiţionale serrate (TSA): Aceşti polipi sunt adesea trataţi că adenoame, deoarece prezintă un risc mai mare de cancer colorectal.

Există însă şi alţi factori care pot face un polip mai probabil să conţină cancer sau să crească riscul de a dezvoltă cancer colorectal: polip mai mare de 1 cm, mai mult de 3 polipi, observarea de displazie la nivelul polipului excizat (displazia este o afecţiune precanceroasă, reprezentând o zonă într-un polip sau în mucoasa colonului sau rectului în care celulele par anormale, dar nu au devenit cancer).

Cercetătorii au descoperit mai mulţi factori care pot creşte riscul de apariţie a cancerului colorectal la o persoane, dar nu este încă clar cum toţi aceşti factori ar putea provoca acest cancer. În principal, cancerul este cauzat de modificări ale ADN-ului din interiorul celulelor noastre. Unele gene ajută la controlul creşterii celulele (oncogene), altele ajută la menţinerea sub control a diviziunii celulare sau cauzează moartea celulelor la momentul potrivit şi sunt numite gene supresoare tumorale.

Cancerele pot fi cauzate de mutaţii ADN (modificări) care activează oncogenele sau dezactivează genele supresoare tumorale. Acest lucru duce la creşterea necontrolată a celulelor. În apariţia cancerului colorectal sunt implicate modificări ale mai multor gene diferite. Unele mutaţii ADN pot fi transmise în familie şi se găsesc în toate celulele unei persoane. Acestea se numesc mutaţii moştenite. O parte foarte mică a cancerelor colorectale sunt cauzate de mutaţii genetice moştenite. Majoritatea mutaţiilor genetice care duc la cancer colorectal sunt mutaţii dobândite. Acestea se întâmplă în timpul vieţii unei persoane şi nu sunt transmise copiilor lor. Anumiţi factori de risc joacă probabil un rol în provocarea acestor mutaţii dobândite, dar până acum nu se ştie cu certitudine ce cauzează majoritatea acestora. Unii factori de risc, cum ar fi fumatul, pot fi schimbaţi. Altele, cum ar fi vârsta unei persoane sau istoricul familiei, nu pot fi schimbate. Trebuie însă să înţelegem că a avea un factor de risc sau chiar mulţi nu înseamnă că vom face boala. De asemenea, este posibil că unele persoane care suferă de boală să nu prezinte factorii de risc cunoscuţi. Factorii de risc cunoscuţi care ar putea creşte şansele unei persoane de a dezvoltă polipi colorectali sau cancer colorectal sunt:

•  A fi supraponderal sau obez

• Sedentarismul: persoanele cu activitate fizică redusă au un rîs mai mare de cancer colorectal, indpendent de greutatea persoanei respective

•  O dietă bogată în carne roşie (cum ar fi carnea de vită, porc, miel sau ficat) şi carnea procesată (cum ar fi hoţ dog, carne presată), bogată în grăsimi şi săracă în fibre creşte riscul de cancer colorectal; dietele bogate în legume, fructe şi cereale integrale sunt factori de risc protectiv pentru cancerul colorectal: fumatul consumul exagerat de alcool.

Există factori de risc pe care nu îi putem influenţa cum ar fi: vârsta (majoritatea pacienţilor cu cancer colorectal au peste 60 de ani la momentul diagnosticului); sexul - cancerul colorectal este mai frecvent la bărbaţi decât la femei (în Europa în jur de unul din 20 de bărbaţi şi una din 35 de femei vor dezvoltă această patologie). Aproximativ 20% din cancerele colorectale apar în context familial. Mai puţin de de jumătate sunt rezultatul unei boli ereditare cunoscute. Sindroamele ereditare cunoscute care predispun la cancer colorectal sunt: Polipoza adenomatoasa familială, sindromul Lynch, sindromul Turcot, sindrom Peutz-Jeghers. Alţi factori: diabetul zaharat tip 2, antecedentele de polipi colorectali, de cancer colorectal sau de cancer de alte tipuri (limfom, cancer testicular, cancerul endometrial), boli inflamatorii ale colonului cum sunt boala Crohn sau rectocolita ulcerohemoragică, rasa şi etnia. Afro-americanii au cel mai mare risc de cancer colorectal din toate grupurile etnice din Statele Unite ale Americii, iar evreii de origine est-europeană (evreii Ashkenazi) au unul dintre cele mai mari riscuri de cancer colorectal din lume.  

 Cum putem depista timpuriu boala? Ce teste sunt recomandate şi de la ce vârstă? 

Cancerul colorectal are un prognostic mai bun dacă este diagnosticat precoce. Screeningul reprezintă cea mai bună prevenţie.  În momentul în care primele celule anormale încep să crească în polipi, de obicei durează aproximativ 10 până la 15 ani pentru că acestea să se transforme în cancer colorectal. Cu screening regulat, majoritatea polipilor pot fi găsiţi şi eliminaţi înainte de a avea riscul de a se transforma în cancer. Screeningul poate găsi, de asemenea, cancer colorectal devreme, când este mic şi mai uşor de tratat. Când cancerul colorectal se găseşte într-un stadiu incipient înainte de a se răspândi, rata relativă de supravieţuire la 5 ani este de aproximativ 90%. Dar numai aproximativ 4 din 10 tipuri de cancer colorectal se găsesc în acest stadiu incipient. Când cancerul s-a răspândit în afara colonului sau rectului, ratele de supravieţuire sunt mai mici.

 Societatea Română de Gastroenterologie similar cu Societatea europeană de Gastroenterologie şi Societatea Americană de Gastroenterologie recomandă colonoscopia că metodă preferenţială de screening şi prevenţie a cancerului colorectal.  

Screeningul trebuie iniţiat, atât la bărbaţi, cât şi la femei, începând cu vârstă de 50 ani şi trebuie continuat până la 70-80 ani. Metode de screening şi detecţie pentru cancerul colorectal: colonoscopia (la fiecare 10 ani), sigmoidoscopia (la fiecare 5 ani), irigografia (la fiecare 5 ani), colonoscopia virtuală (la fiecare 5 ani), determinarea sângerarilor oculte din materii fecale (FOBT, la fiecare 1 an), determinarea sângerarilor oculte din materii fecale prin metodă imunologica (FIT, la fiecare 1 an), test ADN din materiile fecale (la fiecare 3 ani).

Care sunt simptomele sugestive pentru un cancer de colon care ar trebui să îndrume o persoană către un consult medical?

Cancerul colorectal ar putea să nu provoace simptome imediat, dar dacă se întâmplă, poate provoca unul sau mai multe dintre aceste manifestări: tulburări de tranzit (diaree, constipaţie sau îngustarea scaunului, care durează mai mult de câteva zile), sânge în scaun şi sângerare rectală, senzaţie de balonare, crampe sau dureri abdominale, senzaţie de oboseală că urmare a anemiei, scădere semnificativă în greutate, neintenţionată.

Adesea, cancerele colorectale se manifestă prin sângerări în tractul digestiv. Uneori, aceste sângerări pot sau nu pot fi vizibile în scaun sau pot închide culoarea scaunului. Însă, în timp, pierderea de sânge se acumulează şi poate duce la un număr scăzut de celule sangvine roşii, provocând anemie. Astfel, în anumite cazuri, primul semn al cancerului colorectal este un test de sânge care arată un număr scăzut de celule roşii din sânge.  

Unele persoane pot avea semne datorate răspândirii cancerului în ficat cu creşterea în dimensiuni a ficatului, icter (îngălbenirea pielii sau a albului ochilor) sau probleme de respiraţie din cauza cancerului răspândit în plămâni.

Cele mai multe dintre semnele şi simptomele de mai sus pot indică şi alte afecţiuni, cum ar fi infecţii, hemoroizi sau sindrom de colon iritabil. Cu toate acestea, dacă observi oricare dintre aceste semne, mergi la medic. Este bine să depistezi cauza şi să o tratezi cât mai repede.

 Care sunt opţiunile de tratament în cancerul colorectal? 

Odată ce o persoană este diagnosticată cu cancer colorectal, medicii vor încerca să afle dacă acesta s-a răspândit şi, dacă da, cât de departe. Acest proces se numeşte stadializare. Stadiul unui cancer descrie cât de mult este cancerul în organism. Ajută la determinarea cât de grav este cancerul şi a celui mai bun tratament pentru acesta. Cele mai precoce stadii de cancer colorectal se numesc stadiul 0 (un cancer foarte timpuriu), iar apoi variază de la stadiile I (1) până la IV (4). De regulă, cu cât numărul este mai mic, cu atât cancerul s-a răspândit mai puţin. Un număr mai mare, cum ar fi stadiul IV, înseamnă că boala s-a răspândit mai mult.  

În momentul în care diagnosticul de cancer este clar şi stadializarea completă, cazul este discutat într-o şedinţă multidisciplinară, la care participă chirurgi, oncologi medicali, radioterapeuţi, radiologi, gastroenterologi, medici internişţi, anatomopatologi etc., stabilindu-se protocolul şi secvenţialitatea optimă de tratament pentru fiecare pacient. În funcţie de stadiul cancerului şi de alţi factori, diferite tipuri de tratament pot fi combinate în acelaşi timp sau utilizate unul după altul. Abordarea poate fi diferită pentru cancerul de colon faţă de cancerul rectal.

Persoanele cu cancer de colon care nu s-a răspândit în locuri îndepărtate au, de obicei, intervenţia chirurgicală că principal sau prim tratament. Chimioterapia poate fi utilizată şi după intervenţia chirurgicală (numită tratament adjuvant). Majoritatea tratamentului adjuvant se administrează timp de aproximativ 6 luni.

Deoarece cancerul de colon în stadiul 0 nu a crescut, dincolo primul strat al peretelui colonului, intervenţia chirurgicală pentru eliminarea cancerului este adesea singurul tratament necesar. În majoritatea cazurilor, acest lucru se poate face prin îndepărtarea polipului sau eliminarea zonei cu cancer utilizând colonoscopia (excizie locală). Îndepărtarea unei părţi a colonului (colectomie parţială) poate fi necesară dacă un cancer este prea mare pentru a fi îndepărtat prin excizie locală.

Stadiul I include cancerele care au făcut parte dintr-un polip. Dacă polipul este îndepărtat complet în timpul colonoscopiei, fără celule canceroase la marginile (marginile) piesei îndepărtate, nu este necesar un alt tratament.

Dacă cancerul din polip este de grad înalt sau există celule canceroase la marginile polipului, s-ar putea recomandă intervenţia chirurgicală. De asemenea, este recomandată intervenţia chirurgicală de rezecţie a unei părţi din colon în cazul în care polipul nu a putut fi îndepărtat complet sau dacă a trebui îndepărtat în mai multe bucăţi, ceea ce face dificil de văzut şi certificat dacă celulele canceroase sunt la marginile rezecţiei, dacă nu au rămas celule canceroase.  

Pentru cancerele care nu se află într-un polip, colectomia parţială ─ intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea secţiunii de colon care are cancer şi ganglionii limfatici din apropiere ─ este tratamentul standard. De obicei, pacienţii nu mai au nevoie de alt tratament.

Marea majoritate a cancerelor de colon în stadiul II au crescut prin peretele colonului şi poate în ţesutul din apropiere fără să se răspândească la ganglionii limfatici. Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea porţiunii de colon care conţine cancerul (colectomia parţială) împreună cu ganglionii limfatici din apropiere poate fi singurul tratament necesar. Concluzia finală însă nu poate fi dată decât după examnul histopatologic. Echipa medicală care se ocupă de tratament poate recomandă chimioterapie adjuvantă (chimioterapie după intervenţie chirurgicală) dacă cancerul are un risc mai mare de revenire (recurent) din cauza anumitor factori. Teste suplimentare genetice pot fi solicitate anatomopatologului pentru a lua în consideraţie tratamentul chimioterapic.  

Cancerele de colon în stadiul III s-au răspândit în ganglionii limfatici din apropiere, dar nu s-au răspândit încă în alte părţi ale corpului.

Tratamentul standard pentru această etapă este intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea porţiunii de colon afectat de cancer (colectomie parţială) împreună cu ganglionii limfatici din apropiere, urmată de chimioterapie adjuvantă.

În anumite situaţii când există suspiciunea de ţesut canceros rămas se poate asocia radioterapia.

Cancerele de colon în stadiul IV s-au răspândit de la colon la organe şi ţesuturi îndepărtate. Cancerul de colon se răspândeşte cel mai adesea în ficat, dar se poate răspândi şi în alte locuri, cum ar fi plămânii, creierul, peritoneul (seroasa cavităţii abdominale) sau la ganglionii limfatici îndepărtaţi.

În majoritatea cazurilor, este puţin probabil că intervenţia chirurgicală să vindece aceste tipuri de cancer. Dar dacă există doar câteva zone mici de răspândire a cancerului (metastaze) în ficat sau plămâni şi pot fi îndepărtate împreună cu cancerul de colon, intervenţia chirurgicală poate creşte supravieţiurea pacientului. Acest lucru ar însemna intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea secţiunii colonului care conţine cancerul împreună cu ganglionii limfatici din apropiere, plus o intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea zonelor de răspândire a cancerului. Chemoterapia este administrată, de obicei, şi după intervenţia chirurgicală.

Pentru cancerele de rect, situaţia este puţin diferită, radioterapia având un rol terapeutic important. Cancerul rectal în stadiul 0 nu a crescut dincolo de primul strat rectului. Excizia cancerului este de obicei tot ceea ce este necesar. Acest lucru poate fi efectuat rectoscopic, cum ar fi o polipectomie (îndepărtarea polipului), excizie locală sau rezecţie transanală. În cazuri rare, ar putea fi necesară o intervenţie chirurgicală mai extinsă. Cancerele rectale în stadiul I s-au dezvoltat în straturi mai profunde ale peretelui rectal, dar nu s-au răspândit în afară rectului în sine. Aceste leziuni sunt de obicei parte ale unui polip. Dacă polipul este îndepărtat complet în timpul colonoscopiei, fără celule canceroase la marginile (marginile) piesei îndepărtate, nu este necesar un alt tratament.

Dacă cancerul din polip este de grad înalt sau există celule canceroase la marginile polipului, s-ar putea recomanda intervenţia chirurgicală. De asemenea, este recomandată intervenţia chirurgicală în cazul în care polipul nu a putut fi îndepărtat complet sau dacă a trebui îndepărtat în mai multe bucăţi, ceea ce face dificil de văzut şi certificat dacă celulele canceroase sunt la marginile rezecţiei, dacă nu au rămas celule canceroase.

Unele tipuri de cancer derect în stadiul I mici pot fi îndepărtate prin anus fără tăierea abdomenului, utilizând rezecţia transanală sau microchirurgia endoscopică transanal (TEM). Pentru alte tipuri de cancer, se poate face o rezecţie anterioară joasă de rect (LAR), proctectomie cu anastomoză colo-anală sau o rezecţie abdominoperineală (APR), în funcţie de locul exact în care se află cancerul în rect. De obicei intervenţia chirurgicală este suficientă dar pot fi situaţii în care în funcţie de rezultatul histopatologic se poate recomandă tratament adjuvant chimio sau radioterapic.

Multe tipuri de cancer rectal în stadiul II au crescut prin peretele rectului şi se extind în ţesuturile din apropiere. Nu s-au răspândit la ganglionii limfatici.

Majoritatea persoanelor cu cancer rectal în stadiul II vor fi tratate cu chimioterapie, radioterapie şi intervenţii chirurgicale (rezecţie anterioară joasă de rect (LAR), proctectomie cu anastomoză colo-anală sau o rezecţie abdominoperineală (APR), în funcţie de locul exact în care se află cancerul în rect), deşi ordinea acestor tratamente ar putea fi diferită pentru unii pacienţi.

Cancerele rectale în stadiul III s-au răspândit în ganglionii limfatici din apropiere, dar nu şi în alte părţi ale corpului. Tratamentul constă în chimioterapie, radioterapie şi intervenţii chirurgicale deşi ordinea acestor tratamente ar putea fi diferită pentru unii pacienţi. Dacă cancerul a ajuns la organele din apropiere, poate fi necesară o operaţie mai extinsă, cunoscută sub numele de exenteraţie pelvină.

Postoperator se continuă tratamentul chimioterapic de obicei 6 luni.

Cancerele rectale în stadiul IV s-au răspândit în organe şi ţesuturi îndepărtate, cum ar fi ficatul sau plămânii. Opţiunile de tratament pentru cancerul în stadiul IV depind într-o oarecare măsură de cât de răspândit este cancerul.

În majoritatea cazurilor, este puţîn probabil că intervenţia chirurgicală să vindece aceste tipuri de cancer. Dar dacă există doar câteva zone mici de răspândire a cancerului (metastaze) în ficat sau plămâni şi pot fi îndepărtate împreună cu cancerul de colon, intervenţia chirurgicală poate creşte supravieţuirea pacientului. Tratamentul chimio- sau radioterapic poate fi efectuată înainte sau după intervenţia chirurgicală în funcţie de anumiţi factori.

Care este abordul chirurgical în cancerul colorectal? Ce avantaje are chirurgia laparoscopică şi care sunt beneficiile pentru pacient? 

Intervenţiile chirurgicale se pot realiza atât pe cale pe cale deschisă (clasică) cât şi minimal invaziv - laparoscopică, sau în cazuri selecţionate, în cazul tumorilor rectale incipiente selectate, abordul endoscopic transanal (TEM ).

În chirurgia endoscopica transanală cu ajutorul unui rectoscop dedicat şi cu instrumente specifice sub controlul unei camere video se pot rezeca leziuni polipoide de mari dimensiuni şi/sau cancere incipiente, realizându-se o rezecţie a întregului perete rectal, cu suturarea acestuia ulterior.

Pentru operaţia laparoscopică, chirurgul se foloseşte de mici incizii de 0,6-1,5 cm prin care se introduc trocarele de lucru, unele pentru telescop care transmite imaginea din interiorul abdomenului pe un monitor şi unele pentru instrumentele chirurgicale. Echipa chirurgicală efectuează aceeaşi operaţie că şi în tehnica deschisă, dar fără deschiderea abdomenului, beneficiind de o mărire a imaginii oferită de telescop. Postoperator, după intervenţia laparoscopică, durerea este mai scăzută, normalizarea funcţiilor intestinale şi reluarea activităţilor cotidiene, reintegrarea socială şi posibilitatea începerii tratamentelor complementare este mai rapidă. Imaginile mult mărite şi technica cu acurateţa sporită fac că pierderile de sânge să fie scăzute, iar din punct de vedere oncologic, numărul ganglionilor excizaţi să fie mai mare.

Uneori, acest abord chirurgical nu e posibil şi atunci intervenţia chirurgicală va fi realizată printr-o tehnică deschisă.

Există o serie de factori de risc şi incidente intraoperatorii care pot forţă convertirea unei operaţii începute laparoscopic la chirurgie deschisă (aderenţe postoperatorii, imposibilitatea vizualizării organelor cu dificultăţi în realizarea tehnicii chirurgicale, sângerări importante, tumori de dimensiuni mari).  

Decizia de a converti într-o operaţie deschisă este strict bazată pe siguranţă pacientului. Medicul curant va alege cea mai bună varianta pe parcursul intervenţiei chirurgicale.

În urmă intervenţiei de rezecţie colorectală, se poate reface continuitatea tubului digestiv prin punerea cap la cap a segmentelor restante, realizându-se conectarea lor prin sutură – „anastomoză”, realizată manual sau mecanic. Există situaţii în care intervenţia nu se finalizează cu restabilirea continuităţii digestive, ci cu o „stomă”, care reprezintă deschiderea la piele a segmentului de tub digestiv. Unele stome pot fi temporare şi vor fi desfiinţate printr-o altă intervenţie chirurgicală efectuată la distanţă de prima, prin „repunere în tranzit”, adică prin realizarea anastomozei între segmentele digestive în cursul celei de-a două operaţii.

Intervenţiile chirurgicale de rezecare a rectului pot fi finalizate prin conectarea capetelor segmentelor restante (anastomoză), dar pentru a proteja vindecarea acestei anastomoze dificile este necesară adăugarea unei ileostomii temporare de protecţie, astfel că materiile fecale să nu mai circule prin zona anastomozei

Pacientul este avertizat de eventualitatea montării unei stome încă de la evaluarea chirurgicală preoperatorie şi medicul curant va explica în ce constă aceasta, care este rolul ei, cum se îngrijeşte şi pe ce perioada de timp va avea această stomă.

Când este recomandată chirurgia robotică în cancerul colorectal? 

Chirurgia robotică presupune că între chirurg şi pacient este un computer de mare performanţă, care permite, pe de o parte, o chirurgie mult mai fină, cu o atenţie suplimentară la detalii, cu scăderea pierderii de sânge, cu dispariţia tremurului, cu instrumente care au 7 grade de libertate, ce fac posibil accesul în spaţiile înguste, iar pe de altă parte permite integrarea unei realităţi augmentate prin combinarea imaginilor CT, RMN, pe ecranul de lucru. Şi vorbim de imagini 3D la care există posibilitatea utilizării imunofluorescenţei cu verde indocianin, astfel încât să vizualizam suplimentar vascularizaţia sau ţesutul ganglionar ce trebuie evidat pentru o chirurgie oncologică de înalta calitate. Ţesuturile fine cum sunt plexurile nervoase hipogastrice cu rol deosebit în menţinerea potenţei sunt mult mai bine prezervate atunci când folosim chirurgia robotică în cancerul de rect. Tote cazurile de cancer colorectal în stadiile I-III sunt pretabile de a fi operate folosind sistemul robotic. Chirurgul cu experienţă în chirurgia colorectală observă adevărată valoare a sistemului robotic în cazurile cu dificultate crescută, în care imaginea tridimensională de o calitate neegalată şi instrumentele fine cu 7 grade de libertate fac diferenţa. Tumorile de mari dimensiuni, care invadează alte organe, leziunile cu determinări peritoneale impun alte modalităţi de abordare, prin chirurgie clasică, asociind sau nu procedee de chimiohipertermie intraperitoneala, pentru a creşte speranţa de viaţă a acestor cazuri oncologic avansate.

Când putem vorbi despre vindecare în acest tip de cancer? 

Da, putem vorbi de vindecare în special în stadiile descoperite precoce şi de aceea screeningul are un rol atât de important. Pentru multe persoane cu cancer colorectal, tratamentul poate elimina sau distruge cancerul. Pentru alte persoane, cancerul colorectal poate să nu dispară niciodată complet. Unele persoane pot primi tratament regulat cu chimioterapie, radioterapie sau alte tratamente pentru a încerca să controleze cancerul cât mai mult timp posibil. Pentru pacienţii care au terminat tratamentul, sunt programate vizite de urmărire cu medicul curant timp de mulţi ani pentru a urmări rezultatele tratamentului, pentru a face examene şi teste de laborator sau teste imagistice supraveghind posibile semne de revenire a cancerului, a unui nou cancer sau a efectelor secundare ale tratamentului.

 

CV

Medic primar chirurgie generală, Ponderas Academic Hospital

Doctor în ştiinte medicale

Coordonator Departament Chirurgie Colorectală

Competenţe în: chirurgie laparoscopic, chirurgie robotică

Supraspecializare în chirurgia oncologică