Dr. Gabriel Crâșmariu, cardiolog: „Hipertensiunea întreține depunerea colesterolului”. Interviu
Factorii de risc pentru boala cardiacă, precum colesterolul și trigiliceridele crescute, nu produc simptome, de aceea analizele anuale și cunoașterea factorilor de risc sunt măsuri preventive importante, atenționează dr. Gabriel Crâșmariu, medic specialist cardiolog. Aflați din acest interviu ce schimbări se impun în stilul de viață, care este impactul colesterolului crescut și de ce nu ar trebui să ne temem de statine, dacă medicul ni le recomandă.
Care este nivelul ideal al colesterolului pentru o inimă sănătoasă?
Colesterolul este o grăsime esențială pentru buna funcționare a organismului. De exemplu, toate celulele noastre au o membrană celulară și colesterolul este practic componenta principală a membranei celulare, este esențial în sinteza hormonilor, în buna funcționare al sistemului nervos, deci colesterolul nu este ceva rău, noi trebuie să fim conștienți că avem nevoie de colesterol pentru o bună funcționare a organismului. Dar, nivelul colesterolului este problematic. Iar nivelul optim de colesterol este altul în funcție de vârstă, de sex și de riscul cardiovascular, adică diferă în funcție de aceste variabile. Cu toate acestea, există niște limite considerate optime la un pacient sănătos și aici vorbim despre sub 200 mg/dL colesterolul total, LDL-ul, adică colesterolul rău, sub 100 mg/dL și HDL-ul, acel colesterol bun, peste 40 mg pe decilitru la bărbați și 50 mg/dL la femei.
Pentru un profil lipidic bun, și trigliceridele ar trebui să fie sub 150 mg/dL ca nivel țintă. Dar, bineînțeles, atunci când vorbim de pacienți care au factori de risc cardiovascular, cum ar fi diabet, fumat, hipertensiune, ținta colesterolului rău, adică LDL-ul este sub 70 mg/dL, o țintă care poate fi atinsă doar cu medicație. Și, bineînțeles, atunci când vorbim de persoane care au suferit deja un accident vascular sau un infarct miocardic, atunci ținta trebuie să fie și mai agresivă, până la sub 55 mg pe decilitru.
Deci, nivelul ideal al colesterolului diferă de la un individ sănătos sau aparent sănătos la un pacient la care deja avem un diagnostic de infarct, de boală cardiacă sau de accident vascular.
Începând cu vârsta de 20 de ani, colesterolul crește în mod natural. Dacă există istoric familial de așa-zisă, hipercolesterolemie familială, atunci obligatoriu aș zice, după vârsta de 10 ani, ar trebui dozat și colesterolul copilului și dacă se dovedește a fi crescut, atunci urmărit îndeaproape și ulterior, începând cu vârsta adultă tratat.
Această hipercolesterolemie pe care o poate moșteni cineva genetic, este un risc în sine. Colesterolul condiționat genetic poate să fie mare, independent de ceilalți factori de risc adițional care pot duce pe parcursul vieții la creșterea colesterolului. Adică, copilul se poate naște cu o sinteză accelerată de colesterol.
Deși este într-adevăr destul de rar întâlnită, hipercolesterolemia familială poate fi cauza atunci când un individ aparent sănătos, care nu este obez, care are o greutate optimă, care nu e fumător, care nu are diabet, are valori mari ale colesterolului. În acest cazuri trebuie investigată un pic situația, văzut un pic istoricul familial, eventual urmărit colesterolul părinților și văzut dacă este vorba de hipercolesterolemie familială. Pentru că există tratament, se poate institui precoce și este foarte eficient.
Ce fel de tratament se ia în această situație? Tot cel cu statine?
Da, dar depinde de la caz la caz. Se începe cu tratament etapizat, bineînțeles statine, dar în ultimii ani au apărut și terapii noi țintite, inhibitori de PCSK9, niște medicamente injectabile care se fac odată la 2 săptămâni. Practic se inhibă receptorii implicați în sinteza colesterolului (alirocumab). Mai nou, există și terapie genetică (adică inclisiran), folosit în astfel de terapii tintite care reduc eficient colesterolul în astfel de patologie și care sunt și mult mai practic de administrat. Se administrează efectiv ca un vaccin, e injectabil, subcutan, o dată inițial la 3 luni și ulterior la 6 luni. Deci avem tratament foarte eficient astăzi în ceea ce privește hipercolesterolemia familială.
Ce alți factori de risc, în afară de riscul genetic mai sunt?
Bineînțeles, dieta nesănătoasă, consumul crescut de grăsimi saturate, consumul crescut de zahăr rafinat și de carbohidrati, apoi sedentarismul, lipsa activității fizice care duce la scăderea colesterolului HDL și care favorizează creșterea de LDL. Fumatul favorizează depunerea pe vasele de sânge și, desigur, stresul pentru că poate influența comportamentul alimentar și somnul. Un somn dezechilibrat duce la o sinteză dezechilibrată de hormoni de stres care duc la un comportament alimentar inadecvat și la creșterea greutății, apoi a colesterolului
Ce sunt colesterolul rău și colesterolul bun și de ce trebuie să fie în echilibru?
LDL-ul și HDL-ul sunt 2 transportori ai colesterolului prin sânge, sunt ca niște vehicule: LDL-ul este o proteină care transportă colesterolul rău de la ficat în întreg organismul prin vasul de sânge și dacă acesta este în exces se depune treptat în vasul de sânge. Deci, practic este un lipoproteină cu densitate scăzută și, dacă este în cantitate prea mare, se depune în pereții arterelor. El transportă colesterolul de la ficat în întregul organism și dacă acest colesterol se depune în cantități mari atunci apare fenomenul de ateroscleroză, care duce la formarea plăcii de aterom și ulterior dacă aceasta se rupe poate să apară un infarct miocardic sau un accident vascular. Deci cu cât LDL-ul este mai mare cu atât riscul cardiovascular este mai crescut.
Pe de altă parte, lipoproteina cu densitate mare (HDL) are rol protector, pentru că acesta transportă colesterolul în sens invers de la nivelul periferic, de la nivelul arterelor, la ficat, unde este eliminat. Deci, trebuie să existe un echilibru între HDL și LDL și cu cât HDL-ul are un nivel protector adică să zicem peste 50 mg/dL cu atât este mai bine pentru că LDL-ul este bine purat dinspre periferie către ficat și bineînțeles un colesterol total crescut înseamnă LDL crescut și HDL scăzut, adică creșterea riscului cardiovascular global. Creșterea riscului de ateroscleroză generalizată la nivelul vaselor duce la rigidizarea vaselor, duce la hipertensiune, care întreține depunerea de colesterol, iar dacă pacientul are și alt factor de risc cum ar fi fumatul sau diabetul zahărat, se agravează lucrurile.
De aceea, este foarte importantă conștientizarea importanței dozării acestui profili lipidic, chiar de la vârste tinere atunci când observăm valori crescute. Testul de profil lipidic complet cu colesterol total LDL, HDL face parte din analizele uzuale.
Care este impactul obezității la copii și adolescenți asupra colesterolului?
În mod clar, obezitatea la copii și la adolescenți poate afecta semnificativ riscul cardiovascular pe termen lung. Dacă vorbim de o obezitate de câtiva ani, care s-a rezolvat prin dietă sau bariatric, impactul nu e atât de mare.
Dar, dacă obezitatea se menține, adultul de mai târziu cu siguranță va avea diabet zaharat pentru că obezitatea duce la rezistență la insulină și ulterior la dezvoltarea diabetului zaharat. Dacă dezvolți diabet, colesterolul LDL se depune mult mai ușor în vasul de sânge, chiar dacă este în cantitate aproape normală în sânge și duce la hipertensiune arterială precoce și la inflamație cronică în organism. Deci e un cerc vicios, riscul cardiovascular al unui copil sau adolescent obez este mult crescut și pot să apară chiar și evenimente coronariene. La camera de gardă, în ultima vreme primim destul de des chiar și tineri sub 35 de ani cu infarct miocardic și, de multe ori, sunt acei pacienți care au fost supuși unui risc cardiovascular de-a lungul vremii prin obezitate, fumat, sau diabet.
Dar dacă un adolescent obez a slăbit până la maturitate, riscul este reversibil?
Riscul cardiovascular nu se menține după scăderea în greutate. Pierderea kilogramelor duce și la scăderea LDL-ului și la reducerea valorilor glicemice, De multe ori vedem pacienți diagnosticati cu diabet și, de exemplu, după operație de gastric sleeve observăm că glicemiile revin la normal, revine la normal tensiunea, de aceea e foarte important să ținem legătura cu acești pacienți și să evaluăm periodic pentru a monitoriza tratamentul. Dozele de tratament se reduc progresiv și ulterior se întrerupe toată medicația pentru hipertensiune, pentru diabet, mai ales la tineri deci e reversibi. Însă, dacă stau cu obezitate mai mult de 10 de ani, vasul capătă o anumită rezistență, peretele arterial devine mai rigid, tesutul muscular din vase se transformă într-un tesut mai tare, țesutul muscular se transformă în fibroblast, care sintetizează colagen tare și atunci vasul devine mai rigid și lucrurile pot ajunge irreversibile, deci depinde foarte mult să conștientizăm cât mai rapid și să intervenim atunci când este nevoie.
Care este legătura dintre colesterol și atacurile de cord la adulții tineri?
Am observat în ultimii ani o creștere a numărului de evenimente de infart miocardic la adulții sub 45 de ani Expunerea îndelungată a unui tânăr, cu durată de peste 10 ani la un colesterol foarte ridicat, adică peste 190 mg/dL, de exemplu, formează plăci de aterom, adică ateroscleroză. Chiar și o îngustare minimă a vasului, să zicem de 10%, în anumite condiții, dacă acea placă se rupe, poate apărea un infart miocardic.
Tinerii nu știu că au colesterol mare pentru că sunt asimptomatici, nu-și fac analize. Dacă au un stil de viață nesănătos, consumă fast-food, sunt stresați, nu dorm suficient și nu fac sport, atunci ar fi bine să-și facă analize începând de la 30 de ani, adică să-și dozeze măcar glicemia și profilul lipidic pentru a preveni un eveniment care poate fi dramatic, adică infarct miocardic, unde trebuie intervenit rapid ca să salvăm viața.
Ce legătură este între trigliceride și colesterol?
Trigliceridele și colesterolul sunt două tipuri de grăsimi, de lipide, cu funcții diferite, dar provin tot din alimentație sau din sinteza lor în corp.
Trigliceridele reprezintă un factor independent de risc, care poate contribui la creșterea LDL-ului, și atunci când sunt în cantitate mare, cum se întâmplă de multe ori la diabetici, cresc riscul cardiovascular independent și aici vorbim de valorile trigliceridelor de peste 200 mg/dL. Dar există tratament, deci e important în primul rând să fim conștienți că ele pot fi modificate și ca să aflăm nivelul lor în organism, ca și la profilul lipidic, este important ca analiza să fie pe stomacul gol pentru că rezultatele, mai ales pentru trigliceride sunt influențate de alimentele dulci și de multe ori pacientul consumă alimente dulci cu o seară înainte și avem niște valori fals crescute a doua zi de dimineața. Deci, e foarte important ca pacientul să dozeze profilul lipidic cu trigliceride și colesterol după o perioadă de cel puțin 12 ore de post.
O atenționare majoră este că dislipidemia nu doare , nu este simptomatică decât în stadii foarte avansate, adesea când deja s-a întâmplat un eveniment major precum infarctul sau atac vascular.
Statinele sunt temute pentru efectele secundare. Este un motiv real de îngrijorare pentru pacienți?
Statinele au fost cel mai bine studiate medicamente și sunt poate cele mai prescrise dintre medicamente. Încă nu mi-am explicat de ce este o frică a pacientului în a urma tratamentul, pentru că sunt eficiente, reduc colesterolul, reduc clar riscul de infarct și efectele adverse sunt rare. La acest captitol putem vorbi de modificarea ușoară a enzimelor hepatice, pentru că statina acționează la nivel hepatic și pot crește enzimele hepatice, dar noi urmărim pacienții cu statine și din 2 în 2 luni le recomandăm analize să vedem dacă sunt bine tolerate. La fel, durerea musculară sau o anumită slăbiciune musculară, oboseala musculară poate fi un efect advers, dar aș spune că într-o proporție foarte mică. Pentru pacienții care au durere musculară la fel, dozăm o enzimă musculară, creatinchinaza, și vedem dacă aceasta este modificată. Mai pot crea probleme digestive, greață sau durerea abdominală, dar efectele adverse bine tolerate, și există o frică a pacientului nejustificată pentru aceste efecte adverse bine controlate de către medic prin evaluări periodice. Majoritatea sunt rare, ușoare, și gestionabile, dacă vedem că pacientul nu tolerează o statină o putem schimba cu alta sau putem scădea sau în jumătăți doza sau chiar administra o dată la 2 zile. Ceea ce vreau să subliniez este că beneficiul administrării statinelor este net superior acestor efecte adverse care sunt rare, ușoare și controlabile
Ce tratament se recomandă dacă avem colesterol crescut?
Depinde care e valoarea colesterolului, de obicei se începe cu o statină într-o doză să zicem maxim tolerată. Dar asta depinde de la caz la caz. Statina, de obicei, în monoterapie nu te ajută să atingi țintele pe care îți le impune ghidul actual și adesea adăugăm și alt medicament cum ar fi ezetimib, care inhibă absorpția colesterolului la nivel intestinal. Statina, clar e primul medicament administrat, dar de foarte multe ori ajungem și la combinații între statine și ezotimid. Aș spune că terapia actuală este combinația între statine și ezetimib, de multe ori mai ales la pacienții care deja au avut un eveniment cardiovascular, începem direct cu asocierea între statina și ezetimib, adică statina inhibă sinteza colesterolului la nivel hepatic și ezetimibul, care inhibă absorpția colesterolului la nivel intestinal. Deci un mecanism sinergic, care ne ajută pe noi să ne atingem țintele pentru că de multe ori trebuie să scădem colesterolul cu mai mult de 50% din valoare inițială.
Care este dieta ideală pentru a ţine colesterolul în limite normale?
Alimentația recomandată de societățile de cardiologie americană și europeană, precum și de Societatea Română de Cardiologie, este dieta mediteraneană, care include fructe, legume, cereale integrale, pește gras cel puțin de 2 ori pe săptămână, cu grăsimi de calitate bună, vorbim aici de ulei de măsline, nuci, semințe, leguminoase, linte, fasole și, bineînțeles, evitarea de cât posibil a mezelurilor, a cărnii roșii, a sării în exces.
Ouăle conțin o cantitate importantă de grăsimi, dar ele sunt și foarte bune de 2 ori pe săptămână. Ele sunt nutritive și nu trebuie eliminate complet.
În afară de dietă, ce alți factori de stil de viață ar trebui să modificăm pentru a menține un colesterol bun?
Activitatea fizică regulată este importantă. Societatea Europeană de Cardiologie recomandă 150 de minute pe săptămână, adică 30 de minute pe zi, de 5 ori pe săptămână.
Și aici vorbim de activitate fizică moderată, alergat, înot. Apoi, vorbim de renunțarea la fumat, orice tip de fumat, inclusiv cel pasiv, indiferent de tipul de țigări.
Controlul greutății corporale, menținerea unui indice de masă corporală normal și somnul de calitate sunt la fel de importante. În privința somnului, ne referim la un somn de minimum 7 ore, între 7 și 9 ore pe noapte la adulți, un somn la ore regulate, cu o oră de culcare până în ora 11.
Programul de somn, este foarte important pentru că lipsa somnului afectează metabolismul, cantitatea de hormon de stres din sânge și crește inflamarea și poate influența sinteza colesterolului.
Stresul cronic, la fel, duce la creșterea tensiunii arteriale. Deci reducerea stresului cotidian este foarte importantă. Și bineînțeles controlele medicale regulate, la tineri, analizele anuale, dacă nu sunt probleme.
La adulții care deja au anumiți factori de risc sau boli, controlul trebuie să fie regulat.
Ați menționat că pe măsura ce îmbătrânim, colesterolul începe să crească Care ar fi vârsta de la care începe să crească riscant?
Riscul devine, tot mai semnificativ, aș spune în intervalul 30-40 de ani la bărbați, 40-50 de ani la femei. După menopauză, în cazul femeilor, este nevoie de atenție, pentru că metabolismul se schimbă și colesterolul crescut, de multe ori necesită tratament. Iar la tineri, un colesterol mare la un bărbat de 35 de ani sau la o femeie de 45 de ani ar trebui tratat, conform ghidurilor care sunt clare și ne indică să inițiem tratament.
CV
Medic specialist cardiologie intervențională, Ponderas
2016 - 2020 - Medic specialist cardiologie Spitalul Floreasca, București
2009 - 2015 – absolvent Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București.
Membru în Societatea Română de Cardiologie și Societatea Europeana de Cardiologie.
