Medic: În privat, se efectuează doar transplant hepatic de la donator viu înrudit

Una dintre cele mai complexe operaţii este cea de transplant hepatic. Ce implică această intervenţie, cum se efectuează şi multe alte lucruri legate de acest subiect ne vorbeşte dr. Dragoș Romanescu este medic primar chirurgie generală.

În ce situații este indicat transplantul hepatic?

Principalele indicații ale transplantului hepatic sunt bolile hepatice cronice în stadiu terminal, insuficiența hepatică acută, afecțiunile hepatice metabolice (boala Wilson, hemocromatoza ereditară, glicogenozele, hipercolesterolemia familială etc.), afecțiunile hepatice maligne precum hepatocarcinomul sau colangiocarcinomul (în cazuri selecționate) și metastazele hepatice ale unor tumori neuroendocrine. Indicația de transplant hepatic, la acești pacienți, se stabilește în funcție de scorul MELD, având în vedere riscul de deces prin boală și calitatea vieții vs. anii de supraviețuire prin transplant.

Bolile hepatice cronice în stadiu terminal includ ciroza hepatica secundară infecției cu virusuri hepatitice B, C, B+D; ciroza etanolică (dacă pacienții fac dovada abstinenței timp de 6 luni), ciroza autoimună, ciroza biliară primitivă, ciroza sclerozantă primitivă sau ciroza hepatică criptogenică.

Insuficiența hepatică acută este determinată cel mai frecvent de infecția cu virusuri hepatitice și de intoxicațiile cu medicamente (paracetamolul fiind cel mai frecvent incriminat). Alte cauze de insuficiență hepatică acută sunt hepatitele autoimune, afecțiunile din sarcină (sindromul HELLP), boala Wilson, sindromul Budd-Chiari, hepatita ischemică, cancerul hepatic.

Cancerul hepatic se grefează cel mai frecvent pe un ficat cirotic, pentru acești pacienți transplantul hepatic rezolvând atât boala de bază (ciroza hepatică), cât și boala neoplazică. Există anumite criterii în care tumora trebuie să se înscrie (criteriile Milano) pentru ca un pacient să fie eligibil pentru a primi un ficat întreg de la donator în moarte cerebrală prin programul național de transplant. Dincolo de aceste criterii, pacientul se poate califica pentru un transplant cu fragment hepatic recoltat de la donator viu înrudit (criteriile San Francisco). Există proceduri de radiologie intervențională prin care un pacient poate fi menținut sau chiar readus în aceste categorii, în așteptarea transplantului hepatic.

Ce analize se fac înaintea realizării unui transplant de ficat?

În cazul pacienților transplantați pentru ciroză hepatică în stadiu terminal, se calculează scorul MELD, în care sunt cuprinse analize de sânge care reflectă funcția hepatică și metabolismul. De asemenea, se determină statusul pacientului pentru infecțiile cu virusurile hepatitice B, C, D, virusul Epstein-Barr și citomegalovirus.

Investigațiile imagistice necesare includ ecografia, tomografia computerizată (CT), angio-CT, rezonanța magnetică (RMN), colangio-RM. Acestea sunt necesare pentru aprecierea calității parenchimului hepatic, calcularea volumului hepatic, aprecierea gradului de hipertensiune portală și evaluarea anatomiei pediculilor vasculo-biliari.

În plus, la pacienții cu cancer hepatic propuși pentru transplant este necesară evaluarea imagistică a extensiei bolii hepatice, atât intrahepatic, cât și extrahepatic.

În cazul transplantului hepatic de la donator viu înrudit (living-related), evaluarea imagistică este necesară nu doar pentru primitor, ci și pentru donator. Se calculează volumul total al ficatului și, separat, volumul lobului stâng și volumul lobului drept și se evaluează anatomia pediculului hepatic, a venelor hepatice și a arborelui biliar.

Înainte de intervenția chirurgicală, sunt obligatorii consultul cardiologic cu ecografie cardiacă și, după caz, angio-CT, consultul pneumologic, consultul neurologic, consultul de boli infecțioase și evaluarea psihiatrică.

Ficatul pentru transplant provine fie de la un donator viu, fie de la un donator în moarte cerebrală. Vorbiți-ne puțin despre ambele situații.

Pacienții cu indicație de transplant sunt introduși pe o listă, în așteptarea unei grefe de la donator aflat în moarte cerebrală, prin programul național de transplant. Criteriile de admitere pe lista de transplant sunt stricte. Dată fiind penuria de organe donate, mortalitatea pe lista de așteptare este destul de mare. Prin evoluția bolii, în așteptarea unui ficat disponibil, o parte din bolnavii de pe listă vor muri, iar alții vor ieși din criteriile de transplant cu ficat întreg. Unora dintre aceștia li se poate aloca un ficat marginal, provenind de la donatori cu risc crescut: ficat cu steatoză, cu infecție cu același virus hepatitic ca și primitorul dar necirotic etc.

Pentru pacienții cu cancer hepatic grefat pe ciroza hepatică, care nu se înscriu în criteriile Milano de alocare a unei grefe hepatice întregi, există posibilitatea efectuării transplantului cu fragment hepatic recoltat de la donator viu, înrudit, pentru care trebuie să fie îndeplinite criteriile San Francisco, mai relaxate.

Transplantul hepatic de la donator viu înrudit se poate face și în sistemul privat, pacientul beneficiind de o supraviețuire mai bună decât prin orice altă metodă terapeutică. Primul transplant hepatic în sistemul privat din România a fost realizat în 2020.

În ce constă procedeul de transplant hepatic?

În cazul transplantului cu ficat întreg de la donator aflat în moarte cerebrală, etapele sunt reprezentate de recoltarea ficatului de la donator și pregătirea ficatului recoltat pe back table, care înseamnă perfuzarea acestuia cu soluție de prezervare și prepararea pediculilor vasculari pentru a fi anastomozați la primitor.

Urmează operația la primitor, care comportă 2 etape – hepatectomia totală (îndepărtarea ficatului bolnav, care uneori este o operație complicată) și implantarea grefei, cu reconstrucția venei porte, a arterei hepatice (realizate sub microscop) și a căii biliare.

În cazul transplantului de ficat de la donator viu, recoltarea unui lob sau a unui sector se face printr-o operație de rezecție hepatică majoră, urmând apoi pregătirea grefei pe back table și operația la primitor, ca și în cazul transplantului cu ficat întreg. Recoltarea fragmentului de ficat de la donatorul în viață se poate face și laparoscopic.  

Ce tehnici chirurgicale se folosesc în transplantul hepatic?

În cazul transplantului cu ficat întreg, operația este mai puțin complicată decât în transplantul de la donator viu. Există numeroase tehnici chirurgicale de reconstrucție a circulației și a pediculului hepatic.

De asemenea, sunt mai multe tehnici chirurgicale prin care ficatul de la donator în moarte cerebrală poate fi împărțit, caz în care cele 2 fragmente sunt transplantate la 2 primitori (split liver).

În transplantul cu grefă hepatică de la donator în viață, recoltarea grefei este dificilă, deoarece siguranța donatorului trebuie să fie deplină. În plus, grefa trebuie să fie potrivită din punct de vedere volumetric și fără leziuni ale parenchimului sau ale elementelor vasculare și biliare.

Se poate recolta un lob sau un sector, în funcție de greutatea primitorului. Recoltarea se poate face fie prin chirurgie deschisă, fie laparoscopic sau asistată laparoscopic. Pregătirea grefei pentru implantare impune deseori tehnici de reconstrucție a venelor hepatice. Există situații în care este nevoie de mai mult de un lob hepatic, această situație impunând recoltarea de 2 grefe de la 2 donatori înrudiți, în așa-numitul transplant „dual graft”.

Ce se întâmplă după transplantul de ficat? Care sunt recomandările pentru pacient?

La primitorii unui fragment hepatic, volumul hepatic se dublează în 7 zile, iar la 3 luni acesta atinge parametrii normali. Raportul optim masă hepatică/masă corporală este de 0,8–1%. În toată această perioadă, pacientul trebuie să urmeze un regim de viață strict, evitând stresul fizic, psihic și unele alimente. Regimul de imunosupresie va începe încă din timpul intervenției.

După externare, pacientul intră într-un program de urmărire post-transplant, cu controale din 3 în 3 luni în primii 2 ani, în care intră analize de sânge caracteristice funcției hepatice și ecografie Doppler hepatică, care să descrie calitatea parenchimului hepatic și patența vasculară și să aprecieze volumetric hipertrofia grefei. La 6 luni de la transplant, pacientul va face un CT care va calcula volumetria ficatului transplantat.

Toți pacienții transplantați vor efectua anual scintigrafie osoasă, consult pneumologic, consult ginecologic sau urologic și consult dermatologic, întrucât riscul apariției unui cancer la pacienții care urmează un regim de imunosupresie este mai mare decât riscul populației generale.

Care sunt riscurile sau complicațiile posibile după un transplant hepatic?

Dincolo de complicațiile intraoperatorii posibile în orice intervenție chirurgicală complexă, există și complicații imediate sau la distanță. Cele imediate includ non-funcția primară a grefei, atunci când grefa nu funcționează de la început, rejetul acut sau hiperacut, tromboza arterei hepatice, care duce la ischemie și, dacă nu se intervine la timp, poate duce la pierderea grefei, sau tromboza venei porte, mai ales în transplantul pentru cancer hepatic.

La distanță, pot apărea colecții la nivelul tranșei de hepatectomie, care necesită drenaj sub control ecografic sau CT, rejetul cronic corticorezistent, stenozele de căi biliare (care impun reintervenție și reconstrucția de cale biliară), recăderea bolii pentru care a fost efectuat transplantul (reinfecția cu virusurile hepatitice B sau C, care pot duce la ciroză, sau recidiva bolii neoplazice), precum și apariția în timp a unor boli limfoproliferative.

În ce condiții se desfășoară un transplant hepatic în sistemul privat, inclusiv din punctul de vedere al costurilor?

Sistemul privat nu trebuie văzut ca un competitor al sistemului public de sănătate, ci ca o supapă, un ajutor, în cazul colmatării sistemului de stat, cum s-a întâmplat în perioada pandemiei, când mai multe secții ATI au fost închise.

În prezent, în sistemul privat, se efectuează doar transplant hepatic de la donator viu înrudit. Cuplul donator-receptor este investigat într-un centru specializat în boli hepatice și trebuie să îndeplinească aceleași criterii ca în sistemul de stat. Există situații în care cupluri investigate în sistemul de stat ajung să fie transplantate în sistemul privat.

Sistemul medical privat din România trebuie dezvoltat și încurajat, mai ales că foarte mulți pacienți din țara noastră ajung să primească un transplant de ficat în sistemele private din alte țări. Prin transplantarea lor în România, o parte din bani se vor întoarce la bugetul de stat. Mai mult, sistemul privat ar trebui să intre și în programul național de transplant cu ficat întreg de la donator în moarte cerebrală, din aceleași considerente.