Dr. Roxana Bohîlțea: Prin testul HPV câștigăm timp în diagnosticul cancerului

Dr. Roxana Bohîlţea, medic primar obstetrică - ginecologie militează pentru soluții urgente, aliniate cu cele de la nivel mondial, care protejează atât sănătatea cetățenilor, cât și bugetele publice. Ce înseamnă, cu adevărat, prioritizarea sănătății femeilor, care sunt riscurile și soluțiile sexului feminin în privința cancerelor ginecologice și care sunt măsurile de prevenţie, aflăm de la conf. dr. Dr. Roxana Bohîlţea, președintele Societății Române de Medicină Preventivă (SRMP).

Prin implicarea doamnei dr. Bohîlțea, SRMP militează pentru implementarea și extinderea programelor naționale de screening și susține înființarea de centre regionale de screening cu autonomie financiară, cu personal dedicat, sedii individualizate, cu echipamente destinate exclusiv desfășurării programelor de screening, bazate pe proceduri standardizate și mecanisme de practică medicală. care asigură calitatea în conformitate cu orientările europene.

Ce presupune activitatea Societății Române de Medicină Preventivă?

Organizația non-profit Societatea Română de Medicină Preventivă a formulat recent o opinie foarte concisă pe care doresc, de altfel, să o lansez și ca scrisoare deschisă către Ministrul Sănătății, în care împărtășim faptul că focusul trebuie să fie deplasat în următorii ani de pe investițiile în tratamentul bolilor cronice în stadii avansate, către tratamentul stadiilor incipiente de boală și către prevenția bolilor cronice. Când vorbim de prevenție și de screening, includem tot ce înseamnă boală cronică și, din păcate, acest concept de prevenție în România este foarte puțin dezvoltat. Dar în țările europene există scrining populațional organizat, care înseamnă că testăm populația sănătoasă, deci populația pe grupe de vârstă și de sex, fără să aibă nicio legătură cu altceva, nici măcar cu calitatea de asigurat sau neasigurat. Screenig-ul se face cu teste neinvazive, repetate la intervale clare de timp, ele având ca scop depisarea formelor de boală incipente, adică înainte de a se transforma în cancer, sau a formelor incipiente ale bolii. Aceste măsuri înseamnă, în primul rând, salvare de costuri. Costurile tratării cancerelor în stadii avansate sunt extrem de mari, comparativ cu aplicarea acestor teste ieftine întregii populații.

În contextul acesta, ce ar trebui să facă statul român, în privința prevenirii cancerelor specifice femeilor?

În acest moment, în România nu este funcțional niciun program de screening. Cancerul de ovar nu poate fi prevenit și nu poate fi diagnosticat precoce. Nu este nicio modalitate de screening confirmată a fi eficientă nicăieri în lume.

Deci, cancerul ovarian rămâne, din păcate, la acest moment, fără o metodă de screening. Cele mai multe studii au încercat să depisteze dacă asocierea ecografiei transvaginale cu scorul ROMA sau cu anumiți markeri tumorali ovarieni pot fi predictivi pentru apariția unui asemenea cancer. Și, din păcate, s-a constatat că nu este suficient.

Acum, însă, apar tot mai multe teste de screening de ADN circulant, astfel încât cred că în viitorii ani lucrurile vor fi mult simplificate, dar este mult prea de vreme să vorbim despre programe de screening pentru cancerul ovarian în acest moment. Ceea ce ne lipsește, însă, este programul de screening pentru cancerul de col. Din informațiile mele, Ministerul Sănătății a făcut deja achiziția pentru aparatură.

Nu știu în ce măsură a avut în vedere toată populația din România atât timp cât nu există încă legea screening-ului. Avem, însă, pe site-ul ministerului, o metodologie publicată anul trecut, care afirmă faptul că screening-ul HPV trebuie să înceapă la 25 de ani și să înceteze la 65 de ani. Între 25 și 30 de ani fiind prevăzut un test de screening la 3 ani, deci, repetarea testului la 3 ani, iar între 30 și 65 de ani, testul de depisare a HPV-ului trebuie să fie făcut odată la 5 ani.

Pentru cancerul mamar, înțeleg că se lucrează, se va lansa acest program pentru screening-ul cancerului de sân, el trebuie făcut prin mamografie, începând de la 45 de ani conform recomandării Uniunii Europene, până la 79 ar trebui, dar până la acest moment metodologia nu există.

În ceea ce privește cancerul colorectal, probabil că acesta va fi primul cancer care va fi adus la nivel de screening național, pentru că s-au obținut bani pentru o nouă finanțare a unui nou program, ROCAS.

În 2023, UE a mai adăugat 2 programe de screening care trebuie dezvoltate la nivelul statelor membre. Este vorba despre cel pentru cancerul de prostată, având ca prim test PSA-ul, și testul de depisare a cancerului pulmonar prin tomografie cu doză mică de iradiere, care se face la fumători peste 50 de ani, ambele sexe anual.

Prin Societatea Română de Medicină Preventivă am venit cu niște sugestii și niște propuneri foarte pragmatice astfel încât screeningul să poată fi aplicat.

Dacă vom ști să facem profesionist aceste lucruri cu siguranță, în câțiva ani se vor vedea rezultatele în numărul concret de cancere diagnosticate, pentru că vom trata leziuni înainte de apariția cancerului. Deci, se va vedea atât în plan statistic această eficiență, cât și în plan financiar pentru România.

Ce tipuri de tulpini HPV sunt acoperite de vaccinurile disponibile în prezent?

Istoria începe cu 2 tipuri de vaccin, care au avut inițial 2 și, respectiv, 4 tulpini în componenta lor. Cel tetravalent a avut tulpinile 6, 11, 16 și 18. Iar cel bivalent a avut doar 16 și 18. Aceste vaccinuri au fost cele pe care Ministerul Sănătății a încercat să le introducă la nivel național în 2007-2008.

Vaccinul de acum, Gardasil, ne protejează față de tulpinile cu risc crescut oncogen 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58. În plus, mai are tulpinile 6 și 11 responsabile de condiloamele anogenitale. Aceste tulpini cu risc oncologic înalt acoperă în realitate 90% din ceea ce determină cancerul de col uterin, adică prin efectuarea acestui vaccin suntem acoperiți pentru 90% dintre tulpinile de HPV responsabile de cancerul de col uterin. Mai mult, aceleași tulpini sunt implicate în cancerul orofaringian, în cancerul vulvar, în cancerul vaginal în cancerul anal și în cancerul penian. Este necesară vaccinarea ambelor sexe, bărbații nefiind doar transmisători, ci și direct interesați în a fi protejați față de cancerul anal, penian și orofaringian.

La ce vârstă se recomandă vaccinarea anti-HPV pentru un maximum de eficiență?

Vaccinarea se recomandă între 9 și 45 de ani, atât pentru femei, cât și pentru bărbați și există studii în acest moment care arată eficiența dobândirii formării de anticorpi în urma vaccinării în acest interval de vârstă. Ideal este să reușim să facem vaccinul între 12 și 14 ani, este fereastra în care obținem cea mai mare doză de anticorpi ca urmare a vaccinării și nu are legătură cu vârsta la care se va începe viața sexuală. Este mai bine să faci vaccinul înainte de începerea vieții sexuale, dar nu este necesară testarea înainte de vaccinare pentru că și dacă ești purtător al uneia sau a două tulpini, oricum vaccinul conține mai multe tulpini, până la noua, de care te poate proteja.

Faptul că s-a început viața sexuală sau că avem alte vaccinuri de făcut în acel interval nu este o condiție de nevaccinare.

Ce alte măsuri preventive pot fi luate pentru a reduce riscul de infecție cu HPV?

Este foarte important să utilizăm prezervativul la fiecare contact sexual cu o persoană pe care nu o cunoaștem. Cu un partener nou se folosește prezervativul minimum 6 luni, un număr redus de parteneri sexuali și începerea vieții sexuale mai târziu sunt recomandate, și spun asta pentru că avem o rată de sarcini la adolescente nepermis de mare în România comparativ cu restul Europei, deci putem deduce de aici că se începe precoce viața sexuală, când cunoștințele medicale și conștientizarea asupra riscurilor nu există.

Fumatul favorizează persistența infecției cu HPV și imunitatea scăzută în general. Dar, cele mai importante două lucruri adresate prevenției cancerului de col sunt vaccinarea și testarea HPV care trebuie să înceapă de la 25 de ani.

Ce semne precoce pot indica prezența infecţiei cu HPV?

Atunci când apar simptome este întotdeauna foarte târziu. Simptomele sunt determinate de eroziuni, deci de o boală în un stadiu deja avansat. Infecția cu HPV este asimptomatică nu avem niciun semn care să ne semnalizeze prevența sau putem să ne gândim că am fi infectate. Doar dacă ne apar condiloame la nivel vulvar anal, perianal, perineal, deci condilomatoza, care este dată de tulpini cu risc scăzut, dar care, de multe ori, sunt concomitente cu infecția cu tulpini cu risc înalt. Deci,  dacă avem condiloame în regiunea vulvoanală trebuie să ne adresăm medicului în primul rând pentru a le trata și în al doilea rând pentru a testa pacientul pentru celelalte tulpini.

Sângerarea la contact sexual, intermensuală sau fără niciun motiv apare tardiv, atunci când există deja leziuni la nivelul colului uterin, vulvei sau vaginului determinate de HPV.

Când ar trebui realizat testul Papanicolau?

Testul HPV înlocuiește, la acest moment, în 69 state din 140 ale lumii, testul Papanicolau. Deși testul Papanicolau a fost amplu recomandat în programele de screening, pentru a se efectua odată la 3 ani, are o sensibilitate mult mai redusă față de testului HPV. Vorbim de diferențe de sensibilitate între 60% pentru testul Papanicolau și peste 90% a testului HPV.

Testul Papanicolau depistează prezența virusului când el deja își face prezența vizibilă la nivel celular, pe când testul HPV oferă niște ani câștigați pacientei, spunându-ne dinainte că acel virus care va determina că leziunea la nivel celular este deja în organismul nostru, deci prin testul HPV câștigăm timp în diagnosticul leziunilor preneoplazice și al cancerului, iar acuratețea diagnostică este mult crescută.

Testul se face în continuare la cerere, deci nu este inclus în niciun program?

Există în acest moment câteva programe susținute de primării și programe pilot, dar nu la nivel național.

La ce vârstă ar trebui o femeie să-și facă o mamografie?

Recomandarea Uniunii Europene este după 45 de ani. Până acum era la 50 de ani debutul, cu repetare la 2 ani până la 75 de ani.

Ce riscăm dacă nu facem aceste mamografii?

Riscăm depistarea unui cancer de sân în stadiul avansat Cancerul de sân este principala cauză de mortalitate prin cancer la sexul feminin peste tot în lume.

Depistarea unui cancer de sân în stadiul subclinic în stadiul în care nu există simptomatologie, în stadiul în care nu poți să palpezi un nodul.

Detectarea a în stadii precoce se face exclusiv prin metode imagistice, iar singura care și-a demonstrat fiabilitatea, acuratețea diagnostică este mamografia, care în prezent este digitală, cu tomosinteză. Generațiile noi de mamografe sunt mult mai eficiente decât mamografia standard anterioară. Nici ecografia și nici RMN-ul nu pot fi utilizate ca metode de streaming care să înlocuiască mamografia.

Depistarea acestui cancer în stadiul subclinic are o rată de vindecare de peste 95%.

În momentul în care ajungem să simțim că palpăm un nodul la nivelul sânguri stadiul este deja mult mai avansat, ca să nu mai vorbim de stadiile în care tumora este deja extinsă la nivelul pielii sau când avem ganglioni invadați. În aceste stadii, rata de supraviețuire la 5 ani este de 17% - 20% deci vorbim de lucruri total diferite ca prognostic, dar și ca pierdere de bani.

CV

Medic primar obstetrica - ginecologie, în cadrul clinicii MedLife

- Conferenţiar Universitar, UMF „Craol Davila”, București   

- Președinte al Societății Române de Medicină Prevenitvă