Preeclampsia (PE) este o patologie ce apare exclusiv in timpul sarcinii si reprezinta una dintre cele mai frecvente si severe complicatii in sarcina. La nivel mondial afecteaza aproximativ 3-5% din totalul sarcinilor, insa in populatia noastra incidenta este mai redusa, in jur de 1%. Dr. Anca Ciobanu, medic specialist obstetrică-ginecologie, explica mai multe despre preeclampsie.

Este definita prin hipertensiune arteriala materna debutata dupa 20 saptamani de sarcina asociata cu afectarea unuia sau mai multor organe. Cel mai frecvent implica afectarea rinichilor (pierderea proteinelor prin urina) sau in formele mai severe de boala asociaza afectarea ficatului, a vaselor de sange, creier sau inima. Foarte rar preeclampsia apare in primele zile dupa nastere, fiind cunoscuta ca preeclampsie postpartum.

Preeclampsia este cauza unor complicatii importante atat materne cat si fetale, unele chiar fatale, fiind cauza a  peste 60.000 decese materne pe an la nivel mondial. Totodata PE reprezinta o cauza de morbiditate materna, pe termen lung pacientele cu PE sunt predispuse la boli cardiovasculare cu debut precoce, hipertensiune cronica, diabet zaharat sau boli renale.

In functie de varsta de sarcina la care apare, se diferentiaza doua forme de PE. Cea cu debut precoce care impune nasterea inainte de 34 saptamani este de regula o forma severa care asociaza complicatii fetale datorate restrictei de crestere din cauza functiei deficitare a placentei dar si complicatii datorate nasterii premature, complicatii ce pot avea repercursiuni pe termen lung. A doua forma de PE este cea cu debut tardiv, dupa 35 saptamani, este mai putin severa decat PE precoce, dar mult mai frecventa. Cu cat apare mai devreme cu atat riscurile pnetru mama si fat sunt mai mari.

De ce apare?

Cauzele preeclampsiei sunt multifactoriale, sunt implicati factorii genetici, factori imunologici, factorii demografici precum varsta pacientei, greutatea, rasa, metoda de conceptie prin FIV, sarcinile multiple, antecedentele familiale, patologiile asociate precum bolile autoimune, hipertensiunea diagnosticata inainte de sarcina, bolile renale. In principal asocierea acestor factori de risc determina o formare deficitara a placentei inca de la inceputul sarcinii. La pacientele cu PE exista o functie anormala a arterelor uterine, principala sursa de vascularizatie a uterului si implicit a placentei. In sarcinile normale artelere uterine se dilata foarte mult odata cu formarea placentei,  isi cresc calibrul pentru a permite un flux adecvat de sange catre fat, dar la pacientele cu PE aceste vase raman inguste si implicit se limiteaza fluxul sangvin catre placenta. Desi PE debuteaza clinic dupa 20 saptamani, originea acestei complicatii este in formarea inadecvata a placentei din primele saptamani de sarcina.

Care sunt simptomele?

De multe ori PE apare fara semne clinice, fara modificari ce pot fi sesizate de catre paciente. Hipertensiunea arteriala, definita ca valori tensionale peste 140/90 mmHg se poate instala treptat, silentios, de aceea monitorizarea periodica a tensiunii trebuie sa faca parte din evaluarea de rutina a gravidei, in special in trimestrul 3 de sarcina.

Alte simptome asociate cu PE sunt cefaleea severa, ameteala, afectarea vederii, durerile abdominale in special sub rebordul costal drept, greata si varsaturile cu debut recent,  edemele gambiere sau generalizate instalate brusc, oligurie (scaderea volumului mictional).

Pe testele de laborator PE se defineste obligatoriu prin cel putin un criteriu din urmatoarele: cel mai frecvent prin afectare renala- aparitia proteinelor in urina sau cresterea creatininei,  afectarea ficatului- cresterea enzimelor hepatice, afectarea vaselor de sange- scaderea trombocitelor (celule care determina formarea cheagurilor de sange).    

Ce complicaţii poate da?

Complicatii fetale:

-Restrictia de crestere intrauterina apare din cauza arterelor uterine cu functie anormala care nu permit fluxul de sange adecvat catre placenta.

-Nasterea prematura. Uneori in formele severe de PE nasterea trebuie indica pe considerente materne, odata cu agravarea progresiva a starii materne. Cu cat nasterea survine mai devreme cu atat riscurile sunt mai mari pentru fat.

-Dezlipirea prematura a placentei din cauza valorilor tensionale foarte mari ale mamei ce nu scad sub tratament. Este o urgenta ce necesita nasterea imediata intrucat pune in pericol viata fatului, dar si a mamei.

Complicatii materne: afectarea progresiva a diferitelor organe.

-Afectare renala cu incetinirea functiei renale pana la necesitatea de dializa,

-Afectare hepatica cu insuficienta acuta si sindrom HELLP,

-Afectare cerebrala cu aparitia convulsiilor si ceea ce numim eclampsie sau accident vascular cerebral,

-Afectare cardiaca si pulmonara- acumulara de lichid in plamani ( edem pulmonar acut), insuficienta respiratorie cu necesitatea de intubare, probleme de coagulare exagerata- coagulare intravasculara diseminata

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul de PE se pune dupa 20 saptamani prin depistarea valorilor tensionale crescute peste limita normala de 140/90 mmHg la doua determinari consecutive in asociere cu unul din semnele de afectare organica. In cazul in care pacienta prezinta valori tenionale crescute, dar fara alte modificari de laborator, fara afectarea altor organe, atunci este vorba despre hiperteniune gestationala, o hipertenioune asociata sarcinii care se remite dupa nastere. Uneori hiperteniunea gestationala poate evolua progresiv odata cu inaintarea in sarcina catre PE, de aceea pacientele diagnosticate cu hipertensiune de sarcina necesita o monitorizare atenta.

O serie de investigatii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului. Analize de sange pentru a testa functia hepatica, renala si pentru a determina numarul de trombocite, sumar de urina pentru identificarea proteinelor sau colectarea urinii pe 24 ore pentru determinarea cantitatii de proteine in urina.

Pe de alta parte este necesara examinarea fetala prin ecografii repetate pentru monitorizarea cresterii, a lichidului amniotic si a vaselor de sange, precum si monitorizarea activitatii cardiace fetale si a miscarilor prin testul nonstress.

Pacienta este indrumata sa monitorizeze constat la domiciliu valorile tensiunii arteriale si sa pastreze o evidenta a inregistrarilor precum si a miscarilor fetale, in cazul in care se observa o diminuare a acestora, o modificare a starii generale, cresterea valorilor tensionale, pacienta este sfatuita sa se prezinte de urgenta la spital.

Care este tratamentul?

Singurul tratament ce poate vindeca preeclampsia este nasterea. Fiind o patologie legata de functia placentei odata cu nasterea si extragerea placentei, tensiunea pacientei incepe sa se normalizeze in urmatoarele zile postpartum si functiile celorlalte organe sa se amelioreze. In formele severe de PE, pacienta poate prezenta unele sechele pe termen lung.

In timpul sarcinii, tratamentul este simptomatic si consta in antihipertensive pentru controlul tensiunii arteriale. Scopul este incetinirea evolutiei pentru a se evita nasterea prematura. Corticosteroizii pot fi necesari pentru maturarea pulmonara fetala in cazul PE cu debut precoce in care se preconizeaza necesitaea nasterii inainte de 34 saptamani.

Medicamentele anticonvulsivante pot fi necesare in formele grave cu valori tensionale mari pentru a preveni o criza convulsiva.

Nu s-a dovedit ca repausul la pat are un efect benefic asupra evolutiei PE. Nu se recomanda restrictia aportului de sare.

In functie de severitatea PE se stabileste modul nasterii. Pentru formele usoare, aparute la termen se poate lua in considerare inducerea travaliului si nasterea vaginala.

Se poate preveni?

Cel mai mare progres din ulltimii ani in ceea ce priveste preeclampsia este demonstrarea efectului benefic al Aspirinei in preventia formei precoce de PE, cu debut inainte de 34 saptamani de sarcina.

Evaluare riscului fiecarei paciente se recomanda in trimestrul 1, la 11-13 saptamani de sarcina, odata cu efectuarea screeningului pentru sindromul Down. Riscul fiecarei paciente se stabileste in functie de prezenta factorilor de risc, a tensiunii arteriale si a hormonilor produsi de placenta determinati in sangele matern. Este vorba de proteina A asociata sarcinii (PAPP-A), acelasi hormon determinat in cadrul bitestului pentru calcularea riscului de sindrom Down. Odata estimat riscul, femeile identificate a fi la un risc crescut de a dezvolta preeclampsie sunt sfatuite sa inceapa tratamentul cu Aspirina in doza de 150 mg administrat in fiecare seara. S-a demonstrat ca aspirina previne aproximativ 90% din cazurile de preeclampsie precoce. Mai mult, aspirina previne si restrictia de crestere intrauterina si reduce semnificativ numarul de zile de spitalizare a nou nascutului.

Pe langa preventia cu aspirina, femeile cu risc crescut necesita o urmarire atenta incepand cu 24 saptamani de sarcina pentru a diagnostica precoce hipertensiunea si pentru a adapta ingrijirea ulterioara.

Pentru formele tardive de preeclampsie, cele care apar in jurul termenului de nastere nu exista inca o metoda eficienta de preventie. Desi mai frecventa decat PE precoce, formele acestea de PE sunt mult mai usoare si exista varianta nasterii in siguranta pentru ca fatul a atins maturitatea, deci nu se mai asociaza riscurile aferente prematuritatii. Desi mult mai rar, nediagnosticata la timp si PE tardiva poate avea complicatii  serioase pentru mama si fat, in special complicatii materne pe termen lung si se impune o monitorizare atenta atat materna cat si fetala.