Dr. Ştefan Ioan Florian: „Trebuie să menţinem creierul activ în permanenţă”
- Operaţiile pe creier sunt proceduri foarte delicate, care implică nu doar un medic priceput, ci şi o serie de tehnologii complexe. Cum a evoluat neurochirurgia în ultimii 20 de ani, din acest punct de vedere?
Neurochirurgia, o specialitate atât de delicată, care necesită un diagnostic de o mare precizie, intervenţii chirurgicale precise efectuate într-un spaţiu foarte limitat, este în mod evident dependentă de progresele tehnologice apărute în ultimele decenii.
Dacă în ceea ce priveşte diagnosticul, cea mai importantă evoluţie a fost introducerea Tomografiei computerizate în anii 1970 si a Rezonanţei magnetice în anii 1980, perfecţionările aduse acestor metode diagnostice ne permit ca astăzi să putem nu doar identifica o anumită leziune cu o mare precizie, dar sa putem afla care sunt raporturile acesteia cu ariile cu funcţii deosebite cum sunt vederea, vorbirea, mişcarea diferitelor segmente ale membrelor prin RMN-ul funcţional. Spectroscopia RMN ne poate oferi indicaţii despre natura leziunii, dacă este tumoră, infecţie sau un proces inflamator, iar tractografia ne permite identificarea principalelor tracturi de fibre nervoase din creier şi măduvă precum şi relaţia lor cu o tumoră, ajutând chirurgul să aleagă calea optimă pentru a nu intersecta aceste tracturi şi a evita astfel posibile deficite neurologice. În prezent, tot mai multe centre utilizează rezonanţa magnetică intraoperatorie, pentru a elimina complet o tumoră cerebrală infiltrativă şi a creşte astfel şansele pacientului. Pentru a creşte gradul de utilizare a rezonanţei magnetice intraoperatorii au fost dezvoltate echipamente şi instrumente chirurgicale non-feromagnetice care pot fi utilizate in timpul examinării prin rezonanţă magnetică. Angiografia prin tomografie computerizată a devenit astăzi metoda de prima intenţie în diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale si a cauzelor acestora, fie că vorbim de accidente ischemice sau de cele hemoragice. Iar angiografia cu substracţie digitală, adică injectarea de substanţe radioopace in circulaţia cerebrală sau a măduvei spinării şi înlăturarea opacifierii date de structurile osoase, oferă imagini de o claritate inegalabilă. Acestea ar fi doar câteva exemple privitoare la diagnosticul pre-, intraoperator şi postoperator.
Progrese mari au fost realizate în ultimii ani însă şi în domeniul intervenţiilor neurochirurgicale. Sistemele de neuronavigaţie, care reprezintă în fapt o aplicaţie în practica neurochirurgicală preluată din tehnologia de „ţintire” din aviaţia militară, oferă neurochirurgului posibilitatea localizării precise a proceselor patologice in interiorul cutiei craniene sau a canalului rahidian. În fapt este un sistem prin care informaţiile imagistice oferite de rezonanţă magnetică şi tomografia computerizată sunt utilizate in timpul operaţiei pentru a dirija neurochirurgul să ajungă direct la leziunea de operat. Este un fel de sistem GPS prin care neurochirurgul poate selecta calea cea mai scurtă şi mai sigură de a ajunge la leziunile situate profund in creier. În mod similar, la nivelul coloanei vertebrale utilizarea neuronavigaţiei ajută chirurgul în plasarea cât mai exactă, pe traiectul cel mai potrivit a şuruburilor de fixare într-o fractură de coloană, spre exemplu. Această tehnologie a dus la o chirurgie cât mai minim invazivă faţă de structurile nervoase extrem de delicate, fiind în ultimă analiză în beneficiul pacientului.
Microscoapele operatorii au evoluat de asemenea atât sub raportul sistemelor optice, care oferă o imagine tridimensională intraoperatorie la măriri de până la 24 sau 28 de ori, dar şi sub raportul manevrabilităţii. Microscoapele de ultimă generaţie permit fuzionarea tuturor datelor imagistice cu cele din timp real, permiţând neurochirurgului să vadă în permanenţă unde se află în raport cu leziunea pe care o operează, ci chiar si ce se află în spatele acesteia, ce structuri vasculare sau nervoase se află pe „partea nevăzută a lunii”, ca să folosesc un termen din astrologie. În plus, filtrele de culoare cu care sunt dotate aceste aparate permit injectarea unor substanţe fluorescente care ajută chirurgul să identifice eventuale resturi tumorale invizibile in lumina naturală sau să vadă circulaţia cerebrală in cazul operaţiei pentru un anevrism sau malformaţie vasculară.
Vorbind de echipamente optice, în ultimii 15 ani a cunoscut o dezvoltare impresionantă aplicaţia endoscopiei în neurochirurgie, astăzi fiind anumite intervenţii care se efectuează doar endoscopic, cum este abordul endonazal e endoscopic pentru adenoamele hipofizare sau unele tumori de la baza craniului. Dar utilizarea endoscopului a fost extinsă şi în chirurgia spinală, in special în tratamentul herniei de disc. Nu este mai putin adevărat că endoscopul este utilizat tot mai mult si in completarea operaţiilor la microscop, pentru vizualizarea zonelor situate in unghiuri ascunse câmpului operator oferit de microscop, pentru a vedea „după colţ” dacă îmi este permisă să mă exprim aşa.
Un alt domeniu care a cunoscut o dezvoltare impetuoasă în ultimele două decenii şi care de asemenea vine în sprijinul creşterii siguranţei pacientului este cel al monitorizării neurofiziologice intraoperatorii. Nu voi intra în detalii de natură tehnică, dar vreau să subliniez faptul ca această tehnologie permite chirurgului să pătrundă mai adânc şi să opereze mai exact asupra unor leziuni localizate în trunchiul cerebral, în măduva spinării, în vecinătatea unor structuri nervoase extrem de delicate cum sunt nervii cranieni. Şi tot aceste tehnici de monitorizare îi spun chirurgului când să se oprească înainte de a fi prea târziu, având în vedere că operaţia se desfăşoară în structuri de importanţă funcţională deosebită, uneori chiar vitală.
Chirurgia robotică face în prezent primii paşi şi în domeniul neurochirurgiei, în special al chirurgiei spinale. În patologia cerebrală, încercările efectuate până acum cu actuala generaţie de roboţi nu au dovedit că ar fi aplicabile cu beneficii pentru pacient, dar aşa cum am spus, ne aflăm la început de drum în acest domeniu, iar noile generaţii de roboţi din viitor s-ar putea să ne dovedească utilitatea lor.
Toate aceste progrese tehnologice din ultimele decenii vin în ajutorul neurochirurgului pentru a facilita un act chirurgical mai exact, cu „daune colaterale” cât mai reduse pentru pacient, pentru că actul chirurgical în sine este un procedeu invaziv, nenatural, este o imixtiune mai mult sau mai puţin agresivă a omului în interiorul unui sistem de o complexitate inimaginabilă.
Vorbind de metodele de educare şi de formare, progresele tehnologice din ultimii ani au produs o profundă schimbare şi în acest domeniu. Dincolo de accesul la informaţie, care este uluitor în ultimul timp, astăzi tinerii în formare au posibilitatea de a exersa şi, prin programe de realitate virtuală, pot urmări operaţii live sau pot accesa site-uri dedicate intervenţiilor neurochirurgicale cu explicaţii oferite de chirurgi cu o mare experienţă. Tratatele de neurochirurgie de astăzi sunt de cele mai multe ori prevăzute şi cu link-uri de vizualizare online a intervenţiilor chirurgicale ilustrative pentru diverse patologii, fără a mai vorbi de aplicaţiile de pe telefoanele mobile care permit o informare imediată asupra celor mai variate domenii ale patologiei. Aici este însă o capcană care cu greu poate fi evitată, accesul atât de facil la informaţie poate duce şi la o superficialitate în gândire, în aprofundarea cunoştinţelor teoretice, în învăţare. Iar toată această adevărată avalanşă de informaţie trebuie selectată, la fel ca în orice alt domeniu, trebuie să înveţi să separi „neghina de secară”. Şi în niciun caz faptul că ai văzut o sută de filme cu operaţii nu poate înlocui nicio singură operaţie efectuată de tine.
- Care sunt cele mai frecvente afecţiuni ale pacienţilor care vă ajung pe masa de operaţie?
Neurochirurgia din centrul nostru, din Cluj-Napoca, la fel ca şi în alte centre din ţări cu o neurochirurgie avansată, este cea a specialistului într-un anumit domeniu, al neurochirurgului cu o experienţă mai largă întru-un domeniu al neurochirurgiei. Chiar dacă în pregătirea noastră suntem antrenaţi să facem cele mai multe dintre procedurile neurochirurgicale, în timp am reuşit să selectez şi să îndrum colegii spre domenii mai înguste, dar în care să ofere cea mai înaltă expertiză. Aşa se face că în centrul nostru avem neurochirurgi cu o experienţă mai mare în chirurgia spinală, alţii au experienţă în chirurgia endoscopică, sunt colegi care au mare experienţă în chirurgia neuro-oftalmologică, alţii în cea pediatrică, precum şi colegi specializaţi în traumatologie sau neurochirurgia vasculară sau neuro-oncologie. Desigur ca unii colegi pot avea experienţă mai mare în două sau trei domenii. Important este ca ei să poată oferi cea mai bună soluţie pentru pacient, prin prisma experienţei personale.
În ceea ce mă priveşte, am o experienţă mare în chirurgia tumorilor cerebrale, una dintre cele mai mari din lume, cu peste 5000 de cazuri operate. De asemenea, am o foarte mare experienţă în neurochirurgia vasculară, a anevrismelor cerebrale şi a malformaţiilor vasculare cerebrale, dar şi în patologia pediatrică, începând cu malformaţiile congenitale ale sistemului nervos. Deşi pot spune că am o vastă experienţă şi în chirurgia spinală, pentru că am introdus în ultimii 15 ani majoritatea tehnicilor de fixare care astăzi se practică în clinica noastră, timpul fizic, presiunea pacienţelor cu patologii cerebrale care nu prea suportă amânare m-au determinat ca în timp să-mi „restrâng” domeniul de practică zilnică la patologia creierului.
Cele mai multe cazuri pe care le operez sunt cele de tumori cerebrale şi de patologie vasculară cerebrală. Dar sunt liniştit pentru că alături de mine, în colectivul pe care l-am format de-a lungul anilor, sunt şi colegi care au o experienţă extrem de bogată în chirurgia spinală şi în chirurgia cerebrală. Sunt mulţumit că dacă eu plec din clinică, ea funcţionează în parametrii normali, nu se „închide” aşa cum se întâmplă în alte clinici în care dacă profesorul pleacă în concediu activitatea din clinică întra în „modul de avarie”.
- Efectuaţi sute de intervenţii chirurgicale pe an. Care a fost cel mai dificil caz rezolvat cu succes?
Aceasta este o întrebare la care îmi este imposibil să răspund, pentru simplul motiv că în fiecare săptămână ajung să operez cazuri cu o dificultate majoră, multe dintre ele considerate inoperabile. Ajung la mine cazuri care sunt nu doar la „second opinion” (a doua opinie), ci chiar la „third opinion” (a treia opinie). Şi cele mai multe dintre aceste cazuri sunt rezolvate cu succes, astfel că mi-e greu să spun că un copil cu tumoră gigantă pe care am operat-o cu succes este o realizare mai mare decât operaţia la un tânăr cu hemoragie cerebrală căruia i-am salvat viaţa. Sau o tumoră care se întinde pe mai multe regiuni ale bazei craniului la o persoană vârstnică care a fost rând pe rând respinsă de alte centre pentru că nu poate fi operată, dar care a fost scoasă în totalitate fără niciun deficit ar fi un caz mai de succes decât un copil nou-născut de câteva ore cu o malformaţie spinală complexă şi care după operaţie mişcă picioruşele.
Aşa cum nu sunt doi oameni la fel, nu există nici două patologii absolut identice, uneori chiar o operaţie relativ simplă se poate complica, aşa încât nu obişnuiesc să fac comparaţii de acest fel. Pentru fiecare pacient, pentru aparţinătorii lui, operaţia lui este cea mai dificilă, iar bucuria, uşurarea, liniştea aduse de succesul operaţiei nu pot fi egalate de nimic. Sunt foarte multe cazuri extrem de dificile pe care le-am operat cu succes, dar cele care îmi rămân în memorie sunt cele în care, deşi ştiu că am făcut tot ce a depins de mine, evoluţia lor a fost departe de cea sperată.
- De ce are nevoie un neurochirurg bun pentru a deveni excelent?
Trebuie să se înţeleagă faptul că toate tehnologiile moderne ajută, dar nu înlocuiesc gândirea neurochirurgului, perspicacitatea creierului neurochirurgului de a distinge normalul de patologic, de a intui în fiecare clipă ce consecinţe poate avea următorul gest, de a coordona mâinile chirurgului cu precizie şi delicateţe, alteori cu fermitate graduală, de a găsi în fiecare moment soluţia optimă, de a repara ceea ce poate fi reparat şi, nu în ultimul rând, de a se opri la timp, înainte de a produce daune ireparabile. Actul chirurgical este, în primul rând, un proces de gândire continuă şi abia apoi un act de manualitate. Iar toate acestea nu vin dintr-odată, tot acest complex de gândire şi dexteritate practică, care poate fi numit şi experientă, se câştigă în timp, în mii de ore de practică, începând cu gesturile cele mai simple, cu etapele cele mai simple din operaţii, cu exerciţii în laboratoare experimentale, crescând apoi treptat complexitatea gesturilor, a timpilor operatori, până la a ajunge a face operaţii din ce în ce mai complexe. Nu există chirurg „născut”, cred doar în chirurgul „făcut”, educat, muncit cu nenumărate ore de studiu de literatură de specialitate şi nenumărate ore de practică în laboratoare şi în sala de operaţii, cred în chirurgul care gândeşte de 10 ori înainte să taie o dată.
Când aud de rezidenţi în specialităţi chirurgicale care luptă pentru respectarea programului de lucru de 48 de ore pe săptămână, conform „normelor europene”, mă întreb cu maximă îngrijorare ce fel de chirurg va fi acela? Chirurgii nu sunt nişte virtuoşi ai instrumentelor. Un violonist, un cântăreţ la orice fel de instrument, începe să cânte de cele mai multe ori din copilărie şi exersează, dacă doreşte să facă din aceasta o carieră, cel puţin 7-8 ore pe zi, toată viaţa. Nu există niciun chirurg care să înceapă disecţii pe animale de la 5, 6 sau 7 ani, ei încep să exerseze abia după 25, 26 de ani când procesele de învăţare, de deprindere a manualităţii sunt mult mai reduse decât în copilărie. Îmi amintesc de fiica unei colege care, la doar 14 ani a vrut sa vadă o operaţie pe creier. Am lăsat-o în sală şi a stat în spatele meu ore întregi urmărind neclintită întreaga operaţie. Iar la sfârşit a spus: „ce simplu pare... dar şi când te uiţi la Nadia Comăneci pare simplu să faci exerciţii pe bârnă...” M-a uimit maturitatea şi profunzimea acestei observaţii venită de la un copil. Ca să faci totul să pară atât de simplu este nevoie de extrem de multe ore de practică.
Pe lângă cunoaştere, gândire, experienţă, pentru a deveni un chirurg excelent e nevoie de o anumită capacitate de a câştiga încrederea pacientului, de înţelegerea suferinţei lui, de compasiune, de răbdare, de sacrificiu, de dăruire, de capacitatea de a stabili acea punte de legătură unică numită relaţia medic-pacient. Acestea însă nu pot fi învăţate din cărţi, ci pot fi deprinse urmărind adevăratele modele.
- Ce simptome ar trebui să ne dea de gândit că am putea suferi de o afecţiune neurologică şi să ne trimită la medic?
Durerea în general este un semnal de alarmă, e ceva anormal. Dacă este repetitivă, are o intensitate crescândă, cedează tot mai greu la antalgicele obişnuite trebuie să ne îndrume la medic. Durerea este însă de multe feluri. Durerea de cap care este localizată într-o anumită regiune a capului, care revine mereu cu aceleaşi caractere, e semn că trebuie căutată o cauză. O durere de cap atroce, pe care pacientul o relatează ca fiind cea mai puternică din viaţa lui este de regulă cauzată de o hemoragie cerebrală. O durere la faţă ca o fulgerătură, declanşată de mestecat sau de atingerea anumitor zone de pe obraz, este de cele mai multe ori cauzată de o nevralgie trigeminală. Durerea de spate, începând de la nivelul cefei şi până la nivel lombar este semn de suferinţă a coloanei lombare. Iar dacă această durere iradiază în braţ sau în picior înseamnă că există o apăsare pe un anumit nerv la originea lui, iar în acest caz trebuie consultat medicul. Dar există multe alte semnale de alarmă pe care sistemul nervos le poate transmite atunci când există o suferinţă. O amorţeală persistentă, o tulburare a simţurilor, o tulburare de vedere mai accentuată si rapid progresivă, scăderea forţei musculare la un membru, sau pe o jumătate de corp, tulburări de vorbire, ameţeli persistente sau chiar o oboseală excesivă sau o anumită modificare de comportament observată de anturaj pot fi semne că trebuie să ne adresăm medicului şi să facem investigaţii de specialitate. Paleta de semne şi simptome este însă mult mai largă şi de aceea recomandarea mea este ca atunci când pacientul nu se simte normal, adică aşa cum este de obicei, să ceară sfatul medicului. Şi chiar o a doua opinie este de preferat dacă în urma tratamentului nu se obţine rezultatul scontat.
- Cum se prezintă neurochirurgia în România anului 2018 şi ce dificultăţi întâmpină?
Neurochirurgia de azi din Romania nu este mult diferită de cea din alte ţări cu o neurochirurgie dezvoltată. Şi la ei, ca şi la noi, există centre de excelenţă în care se fac operaţii complexe şi centre în care se rezolvă mai mult patologie de urgenţă sau cea degenerativă de coloană. Dincolo există mai multe centre de excelenţă, există o mai mare diversitate de echipamente, de instrumentar, investiţia în cercetare este mult mai consistentă, iar colaborarea cu firmele producătoare de echipamente medicale şi de instrumente chirurgicale este permanentă. Din păcate, la acest capitol avem mari deficienţe pentru simplul fapt că noi nu mai avem nici măcar un atelier de recondiţionat instrumente chirurgicale. În Germania, de exemplu, compania BrainLab care produce unele dintre cele mai performante sisteme de neuronavigaţie, are un reprezentant permanent în blocul operator al unui spital care urmăreşte nu numai buna funcţionare a echipamentului, ci şi modul în care acest echipament poate fi perfecţionat pentru a veni în întâmpinarea nevoilor chirurgului. Există companii de instrumente chirurgicale care personalizează instrumentarul în funcţie de dorinţa neurochirurgului, nu doar în Germania, ci şi în Franţa, Japonia sau Turcia. Aceste permanente conexiuni interdisciplinare duc la progresul tehnologic al neurochirurgiei.
Există unele diferenţe şi în ceea ce priveşte formarea în neurochirurgie, care este bine standardizată şi unitară la nivel naţional în cele mai multe ţări europene. La noi, deşi există o tematică de pregătire superpozabilă curriculei recomandate de forul European al medicilor (UEMS) pentru specialitatea de neurochirurgie, încă persistă unele diferenţe, chiar semnificative, între diferitele centre de formare. În Cluj punem un mare accent pe practica în sala de operaţie, rezidentul fiind inclus în echipa operatorie chiar de la începutul pregătirii, ca „mâna a patra”, adică al treilea ajutor în operaţie, urmând apoi ca, progresiv, pe măsura învăţării şi a experienţei, să devină al treilea ajutor, apoi, în funcţie de capacităţile fiecăruia, să devină principalul ajutor al chirurgului principal. Aceasta în paralel cu o aprofundare a cunoştinţelor teoretice, pentru care organizăm cursuri locale, dar şi cursuri internaţionale cu invitarea unor chirurgi de marcă din străinătate. Noi organizăm la Cluj în fiecare an, în luna aprilie, Cursul Româno-German, curs organizat după tematica de pregătire a cursurilor germane. Apoi, avem Masterclass-ul de Neurochirurgie pentru studenţi şi tineri medici la care lectorii sunt, cei mai mulţi, din străinătate. Acest Masterclass a fost iniţiat de studenţii noştri, din dorinţa de a afla mai multe despre specialitatea de neurochirurgie, dar în timp a devenit un adevărat curs prin care nu numai atragem studenţii spre această specialitate deosebită, dar contribuim şi la formarea teoretică a rezidenţilor.
Împreună cu Societatea Sud Est Europeană de Neurochirurgie organizăm anual cursuri pentru rezidenţi în diferite locaţii din regiune, la care rezidenţii noştri sunt sprijiniţi chiar şi material să participe. De asemenea, rezidenţii noştri sunt cuprinşi în cursurile organizate de EANS (European Association of Neurosurgical Societies) sau WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies). Sunt apoi o câteva tratate de neurochirurgie la elaborarea cărora sunt implicaţi toţi rezidenţii noştri. Chiar acum o lună am lansat un volum, o traducere a unui tratat de neurochirurgie apărut anul acesta în luna aprilie la editura Elsevier, „Priciples of Neurosurgery” (Principiile Chirurgiei Neurologice), apărut la noi la editura Hipocrate, proiect pe care l-am coordonat şi la care au participat, alături de medici cu experienţă, toţi rezidenţii din centrul nostru precum şi din alte centre. Desigur că la toate aceste acţiuni sunt invitaţi rezidenţii neurochirurgi din toate centrele, dar, din păcate sunt unele clinici care descurajează rezidenţii aflaţi în formarea lor să participe, lucru de neînţeles pentru mine. Din păcate, aceleaşi centre acordă şi o atenţie mult mai redusă pentru formarea practică a viitorilor neurochirurgi, care nu ajung să-şi completeze până la sfârşitul pregătirii baremul minim de intervenţii chirurgicale prevăzut de programul de pregătire în rezidenţiat.
Cu toate acestea, putem spune că, per ansamblu, atât sub raportul pregătirii teoretice şi al dotării cu echipamente, neurochirurgia românească a recuperat cea mai mare parte a handicapului pe care îl aveam la începutul anilor '90, poate chiar cu un plus sub raportul experienţei individuale a câtorva neurochirurgi. Acest fapt se datorează unui număr mai redus de neurochirurgi existent pe plan naţional, comparativ cu ţări vest europene, unui volum mai mare de cazuri concentrate în centrele tradiţionale din ţară precum şi unei „laxităţi” în aplicarea reglementărilor legate de limitarea timpului de muncă.
Nu este mai puţin adevărat că în occident există numeroase centre în care se manifestă o mai mică dorinţă de a face mai mult decât minimul necesar, în special datorită implicaţiilor medico-legale. Teama de a nu greşi, şi în consecinţă de a nu fi acuzaţi de malpraxis de către firmele de avocatură specializate, este în multe centre mai mare decât dorinţa de a face tot ce se poate. Această atitudine conservatoare a dus în multe ţări la o stagnare, dacă nu chiar un anumit regres al tehnicilor neurochirurgicale, în paralel cu înclinarea balanţei spre metode terapeutice mai puţin invazive cum sunt biopsia asociată cu radioterapia focală (aşa numita Gamma Knife, Cyber Knife) în tratamentul tumorilor cerebrale, sau tehnicile endovasculare în tratamentul malformaţiilor vasculare şi a anevrismelor intracraniene. În acelaşi registru, se constată o îndepărtare a tinerilor medici de o specialitate care implică o atât de mare responsabilitate cum este neurochirurgia. O atitudine care ne este progresiv impusă şi nouă, pe de o parte de mijloacele media care prind orice ocazie pentru a acuza medicul înainte chiar să ştie dacă a fost vorba de o greşeală medicală sau dacă nu cumva boala a fost cea care a generat suferinţa pacientului, iar pe de altă parte, firmele de avocatură care, profitând de o anumită nemulţumire a pacientului, sunt capabile să „construiască” adevărate cazuri de malpraxis, chiar când nu este nicio urmă de eroare medicală.
- Aţi fost ales anul trecut vicepreşedinte al Federaţiei Mondiale de Neurochirurgie (World Federation of Neurosurgery-WFNS). Ce acţiuni puteţi întreprinde din această postură pentru neurochirurgia din România şi pentru medicii români?
Alegerea mea ca Vicepreşedinte at Large al WFNS a reprezentat pentru mine o mare onoare dar şi o recunoaştere a unei munci de peste trei decenii în acest domeniu. A fost şi continuă să fie un permanent efort în beneficiul pacienţilor, dar şi o permanentă preocupare pentru educarea tinerilor medici în această atât de nobilă specialitate, pentru creşterea vizibilităţii internaţionale a rezultatelor neurochirurgiei româneşti. Am organizat în ultimii 10-15 ani numeroase manifestări ştiinţifice internaţionale, conferinţe, congrese, cursuri la care am invitat personalităţi de marcă ale neurochirurgiei mondiale. Beneficiul acestor manifestări e, pe de o parte, faptul că medicii români au avut ocazia sa audieze prezentări deosebite, să înveţe de la adevăraţi maeştrii ai artei neurochirurgicale, iar pe de altă parte am oferit şi medicilor români posibilitatea de a-şi prezenta propriile cercetări clinice şi experimentale. În acest fel am făcut cunoscut faptul că neurochirurgia românească progresează, că are realizări deosebite, comparabile cu ale altor ţări, am fost la rândul nostru invitaţi să ţinem prelegeri, prezentări la manifestări internaţionale de mare anvergură. De aici şi până la a deveni un nume prezent în mod constant la congrese continentale, cum sunt congresele EANS, Congresul Asiatic de Neurochirurgie (ACNS), Congresele Australo-Asiatice de Neurochirurgie (AACNS), Congresele americane (CNS şi AANS) sau congresele federaţiei mondiale (WFNS) nu a mai fost atât de mult.
În calitatea pe care o deţin în prezent am şi organizat deja un Curs al WFNS la Cluj, anul acesta la începutul lunii iunie, şi am propus organizarea pentru anul viitor al unui nou curs. Am sprijinit de asemenea includerea în cadrul diverselor comitete de specialitate ale WFNS a unor neurochirurgi români, am susţinut includerea în programul congresului WFNS al unor colegi, în scopul promovării acestora pe plan internaţional. Organizarea unui Simpozion internaţional al WFNS la Belgrad, împreună cu Societatea Sud-Est Europeană de Neurochirurgie (SeENS), al cărei Vicepreşedinte sunt, îmi oferă de asemenea oportunitatea de a include în programul ştiinţific a unor neurochirurgi români cu importante realizări ştiinţifice şi profesionale.
Poate părea puţin ceea ce pot face din această calitate, dar WFNS nu are ca obiectiv alocarea de fonduri, dotarea cu echipamente, dar prin relaţiile interpersonale pe care le-am realizat avem posibilitatea unor colaborări, schimburi de experienţe, stagii şi burse pentru tinerii medici neurochirurgi din România, a căror pregătire superioară va fi benefică în final pacienţilor noştri. Pacienţi cărora le sunt profund recunoscător pentru că, ajutându-i atât cât mi-au permis ştiinţa şi puterile, m-au ajutat să fiu ceea ce sunt.
- Chiar dacă de-a lungul timpului au fost desluşite multe dintre misterele creierului, el are încă multe părţi ascunse. Care este speranţa dumneavoastră, ca specialist, legată de descoperirile în ceea ce priveşte creierul?
Obişnuiesc să spun că nu pot considera creierul un simplu organ sau un sistem. Am fost frapat la un moment dat să constat ce asemănare izbitoare există între o reţea tridimensională de neuroni şi reţeaua de filamente de galaxii ale Universului. Pentru mine, creierul este un Univers. Iar astăzi ştim la fel de multe despre creier cât ştim despre Univers. Cu fiecare pas pe care îl facem în cercetarea creierului, cu fiecare nouă descoperire, înţelegem doar cât de puţine ştim. S-au făcut progrese extraordinare în aprofundarea unora dintre mecanismele intime ale proceselor complexe care se petrec în creierul fiecăruia dintre noi, care sunt căile lui de acţiune asupra tuturor elementelor constitutive ale organismului, dar cred ca abia am făcut primii paşi în acest demers de aprofundare a cunoştinţelor.
Această cunoaştere a neurofiziologiei şi neuroanatomiei permite neurochirurgului să pătrundă în zone care până nu demult erau considerate intangibile. De exemplu, în tumorile de trunchi cerebral, regiune a creierului care conţine toţi centrii vitali, abia după anii 1990 au început să se intervină în mod sistematic. Astăzi cunoaştem care sunt zonele prin care putem pătrunde in trunchiul cerebral în relativă siguranţă, ştim care sunt leziunile care se pot opera cu oportunităţi reale pentru a oferi o nouă şansă la viaţă pacientului. Progresele din investigaţiile imagistice ne permit pătrunderea în zone profunde ale creierului fără a produce leziuni cu repercusiuni majore asupra calităţii vieţii pacientului. Aceste noi cunoştinţe ne permit tratamentul unor boli care până de curând erau considerate pur neurologice şi erau tratate doar cu medicamente, cum ar fi boala Parkinson sau epilepsiile neresponsive la medicamente. Într-o serie de alte afecţiuni, înţelegerea mecanismului de producere a bolii permite intervenţii chirurgicale relativ simple, dar cu rezultate spectaculoase. Spre exemplu, în nevralgia trigeminală, o boala caracterizată printr-o durere atroce la nivelul feţei, durere care face ca bolnavul să fie incapabil de orice activitate, o operaţie de separare a nervului de un vas care îl atinge, în vecinătatea originii sale din trunchiul cerebral, în cele mai multe cazuri duce la dispariţia durerii aproape imediat după operaţie. Ştim astăzi până unde putem rezeca o tumoră infiltrativă în creier pentru a prelungi viaţa bolnavului, uneori chiar pentru a asigura vindecarea.
Chiar dacă cercetările sunt abia la început, există progrese spectaculoase privitoare la interfaţa om-maşină. Există astăzi posibilitatea de a face nu doar implanturi cohleare pentru a reda auzul copiilor, dar şi implanturi auditive în trunchiul cerebral, pentru a face ca pacientul să audă din nou. Microcipuri de o miniaturizare incredibilă au permis realizarea unor retine artificiale care implantate în ochi pot reda vederea. Mâini artificiale conectate la structuri nervoase permit obţinerea mişcării prin puterea gândului. Iar ce va urma este greu de anticipat, pentru că viteza cu care se dezvoltă astăzi nanotehnologiile este absolut uluitoare.
- Ce putem face pentru a ne menţine creierul cât mai sănătos?
Răspunsul este relativ simplu, să-l menţinem activ în permanenţă. Să îl punem la treabă, să gândim, să scriem, să memorăm activ, să îl ajutăm să facă ceea ce ştie mai bine, adică să creeze, să imagineze. Să-i lăsăm timpul necesar de odihnă şi să-i oferim ceea ce-i trebuie să funcţioneze la parametrii optimi, adică oxigen prin mişcare, creierul fiind un mare consumator de oxigen, glucide ca suport energetic, dar nu în exces pentru că obezitatea îngreunează circulaţia cerebrală şi face creierul să sufere. Să consumăm alcool în doze reduse, pentru că alcoolul afectează în primul rând creierul, iar consumul pe termen lung duce la atrofia cerebrală, adică „uscarea” cerebrală, iar de aici până la diferite grade de demenţă nu mai este foarte mult. Să evităm cu desăvârşire drogurile, pentru că acestea duc la suferinţe multiple ale creierului, alterând nu numai procesele de gândire, dar şi favorizând boli degenerative ale acestuia, şi predispunând la accidente vasculare cerebrale. Să evităm fumatul, pentru că afectează în cel mai înalt grad vasele de sânge cerebrale, accidentele vasculare cerebrale având printre cei mai puternici factori de risc tocmai fumatul.
Vreau să subliniez însă faptul că maxima „minte sănătoasă în trup sănătos” care ne vine încă din vremea Imperiului Roman este cât se poate de adevărată. Iar pentru a ne menţine trupul şi mintea sănătoase trebuie să facem zilnic mişcare, dacă se poate în aer liber. Orele în exces petrecute în faţa calculatorului, a televizorului, o adevărată „boală” a omului modern, nu ne ajută sub nicio formă să avem un creier mai sănătos.
- Ce ne puteţi spune despre transplanturile de celule stem în afecţiunile neurologice?
Aceste tratamente sunt încă în fază experimentală. În urmă cu câţiva ani, era o adevărată isterie generată de transplanturile de celule stem efectuate în unele centre din China pentru diverse afecţiuni. In fapt, a fost o mare escrocherie încurajată de mijloacele media care relatau despre rezultate spectaculoase obţinute în cazuri lipsite de şanse cu tratamentele clasice. Ameliorările erau în realitate datorate programului de kinetoterapie extrem de intens impus după aşa-zisul implant de celule stem. Spun aşa-zise pentru că nici metoda de extragere a celulelor stem, din mucoasa olfactivă, adică din nas, urmată de o centrifugare simplă, nici tehnica de implantare a „celulelor stem”, care, indiferent de nivelul lezional, erau implantate fie la nivel dorsal superior pentru leziunile medulare, fie la nivelul lobilor frontali, dacă era o leziune cerebrală, la preţul fix de 25 000 euro, spun multe despre „profesionalismul şi acurateţea ştiinţifică” a metodei. Numeroasele avertismente venite din partea comunităţii neurochirurgicale au fost ignorate, fiind interpretate ca „reacţii de invidie” profesională. A trebuit să treacă câţiva ani şi să se constate în cel mai bun caz o stagnare a simptomatologiei dinainte de „implantul de celule stem”, să apară numeroasele infecţii şi agravări neurologice şi chiar decese pentru ca adevărul să iasă la lumină.
Nu vreau să minimalizez potenţialul terapeutic al celulelor stem, care sunt celule cu posibilităţi de dezvoltare multiple, în funcţie de ţesutul în care se dezvoltă. În teorie, ar avea potenţialul de a regenera şi de a înlocui celulele moarte din cauza unor afecţiuni, de exemplu regiunile de creier nefuncţionale după un accident vascular cerebral sau leziunile traumatice. În mod practic, însă, există o reală temere legată de creşterea necontrolată a acestor celule şi generarea de tumori. Chiar dacă sunt cercetări care încearcă să găsească factori locali care să limiteze creşterea exagerată, până în prezent nu avem o certitudine terapeutică din acest punct de vedere.
Cercetarea în acest domeniu continuă şi va continua, dar după eşecul răsunător de care am amintit anterior, există o mare precauţie în a prezenta rezultate spectaculoase, până când nu există certitudinea oferită de proba timpului, care este decisivă.