Dr. Ion Bruckner: „Este o greşeală să nu-ţi asculţi pacientul“

În ce constă un consult de medicină internă?

Unul dintre păcatele majore ale medicinei moderne este că nu se mai examinează bolnavul. Analizele nu rezolvă totul. Punerea unui diagnostic începe de la discuţia cu bolnavul şi examinarea lui, după care, evident, trebuie făcute analizele necesare pentru a pune un diagnostic corect. Orice doctor de medicină internă trebuie să discute mai întâi cu bolnavul, ca să se orienteze asupra suferinţei şi nevoilor pacientului. Trebuie să poarte o discuţie care să urmărească toate aspectele bolii şi vieţii pacientului, după care bolnavul trebuie examinat. În urma acestor manevre, adică discuţia şi examinarea, doctorul îşi face o idee măcar ce trebuie făcut mai departe şi, în funcţie de supoziţiile diagnosticului, ştie ce analize să ceară pentru a confirma suspiciunea de boală sau pe cele care să o infirme. Foarte multe boli au simptome asemănătoare şi atunci trebuie să infirmi unele posibilităţi şi să confirmi altele noi. Este vorba despre diagnostic diferenţiat şi, în urma acestui proces, se stabileşte diagnosticul pacientului. Internistul, după părerea mea, trebuie să pună diagnosticul în bolile frecvente sau mai rare ale diverselor organe. Tratamentul şi medicamentaţia aparţin specialistului. Internistul trebuie să fie calea prin care un pacient fie este tratat direct, fie este trimis la un specialist, pentru investigaţii mai amănunţite. De exemplu, orice internist trebuie să poate să diagnosticheze cardiopatia ischemică, dar tratamentul îl dă un cardiolog.

Care sunt simptomele care duc cel mai des în eroare medicii?

Exemplu cel mai simplu ar fi durerea în piept. Toţi oamenii, când îi doare în piept, se sperie că îi doare inima. Dar în pieptul omului se află şi plămânii, pleura, esofagul şi peretele toracic, adică nervii intercostali şi coloana. Şi acestea pot să doară, nu numai inima. Din contră, inima doare mai rar. Discernământul asupra acestor simptome aparţine doctorului. Am văzut la televizor cum un pacient a dat în judecată doctorii pentru că au pus un diagnostic greşit la o stare febrilă. Nu este un lucru uşor să diagnostichezi, nu este malpraxis să nu poţi să-l pui. Malpraxis este să nu investighezi bolnavul. Dar dacă l-ai investigat îţi faci o idee, pentru a şti cum să acţionezi mai departe.

Pe lângă faptul că nu consultă bolnavul, ce greşeli mai fac doctorii?

O greşeală este şi neascultarea pacientului, deoarece acesta spune suferinţa pe care o are, dar trebuie să fie şi cineva care să-l asculte. Dacă faci repede nişte analize la întâmplare ai să greşeşti întotdeauna. Sunt şi greşeli omeneşti, cum sunt cele de interpretare într-un anumit moment, faptul că unele boli, mai ales la persoane în vârstă, sunt mai atipice. Se spune că unui om peste 50 de ani trebuie să-i găseşti măcar 5 boli. Orice persoană în vârstă are şi alte suferinţe, care, evident, se combină şi pot să te înşele. Dar dacă-l asculţi şi-l examinezi cu atenţie, riscul de a te încurca este mai mic. De cele mai multe ori, se trag concluzii pripite. Există mai multe feluri de a greşi. De exemplu, vine un bolnav la tine şi-ţi spune că ştie de la un alt doctor că are o anumită boală. Însă tu nu ştii dacă acum vine pentru aceeaşi boală sau pentru altceva. Nu trebuie să preiei diagnosticul pus de altcineva. Trebuie să te convingi că asta este suferinţa sau, dimpotrivă, că este vorba despre altceva. Nu poţi să spui asta are, gata, altul! Uneori suntem presaţi de timp, alteori sunt constrângeri administrative. Dacă spui consultaţia trebuie să dureze un sfert de oră, evident că în acest timp nu poţi face o consultaţie amănunţită. Sunt necesare 20, 30 de minute, în funcţie de bolnav sau de situaţie. Ar trebui să existe o largheţe în repartiţia timpului, pe care Casa de Asigurări nu o acordă.

De ce apar situaţiile în care un pacient este plimbat de la o secţie la alta?

Pot să fie mai multe motive. Plimbarea pacienţilor, în principiu, nu este bună. Tendinţa unor medici de a se acoperi, de a trimite la altcineva poate să fie greşită. Pe de altă parte, în unele situaţii, unităţile medicale nu pot să asigure tratamentul. De exemplu, în Spitalul Colţea nu avem chirurgie de urgenţă. Dacă vine un bolnav la camera de gardă cu o urgenţă chirugicală în afara programului de dimineaţă, când este un anestezist, nu poate fi tratat şi este trimis la un spital care are echipă de chirurgie de urgenţă. La fel, dacă vine un bolnav cu o problemă oftalmologică trebuie să-l trimitem la oftalmologie. Uneori aceste trimiteri sunt justificate de boala pentru care vine pacientul, însă nu sunt justificate de motive precum lipsa de locuri sau de frica de a greşi. „Să-l mai vadă şi altul şi astfel scăpăm noi de responsabilitate“.

Care sunt cele mai frecvente boli în rândul românilor?

Din experienţa mea, pe primul loc este hipertensiunea. În populaţia României, 45% din adulţi au hipertensiune. Sigur, există apoi toate consecinţele hipertensiunii. De asemenea, avem mulţi bolnavi cu diabet, iar o parte din cazuri nu sunt diagnosticate. Din păcate, există multe cazuri de cancer, de boli de inimă sau afecţiuni pulmonare, cum sunt bronşitele.

Ce boli sunt mai greu de diagnosticat?

Aş spune cancerul, deoarece poate fi asimptomatic sau cu semne generale, nu foarte specifice şi atunci bolnavul ar trebui să fie căutat cu multă grijă. De exemplu, cancerul de pancreas poate fi confundat cu boli banale. Însă, dacă este diagnosticat din timp, cancerul este vindecabil. La femei, unde cea mai frecventă formă de cancer este cel mamar, acesta poate fi tratat fie prin metode chirurgicale, fie prin tratament medicamentos. Cancerul de col uterin sau cel pulmonar pot fi de asemenea vindecate, dacă sunt diagnosticate la timp. Din păcate, bolile acestea nu dor, iar oamenilor le este frică. Totul ţine de educaţia medicală a oamenilor.

De la ce vine această frică?

Le este frică de diagnostic şi preferă să ignore simptomele, dar le este frică şi de doctor. „Dacă este nevoie să mă opereze“? Pentru o femeie, o operaţie de îndepărtarea sânului este privită ca o mutilare, deşi, dacă boala este la început, nici nu este nevoie de îndepărtarea totală a sânului ci doar a unei părţi unde este tumora. Nu ar trebui să le fie frică, deoarece doctorul nu este un om care încearcă să facă rău. Dacă bolnavul vine cu frică şi nu are încredere, evident că relaţia medic-pacient nu va fi una funcţională.

De ce este important ca un medic internist să ştie câte puţin din fiecare specializare?

Pacientul nu ştie pentru ce boală vine. Dacă pe el îl doare în piept, crede că de vină este inima. Am îngrijit pacienţi rău diagnosticaţi pentru că au mers la un supraspecialist, care ştie foarte bine bucăţica lui şi vede doar boala de care este el interesat, fără să se preocupe şi de celelalte afecţiuni. Orice doctor ar trebui să aibă o privire laterală, adică să vadă şi în afara specializării lui. Aici intervine internistul. Nu pacientul trebuie să hotărască ce specialist îi trebuie, ci internistul trebuie să decidă la ce specialist îl trimite. Sigur, acest lucru poate să-l facă şi medicul de familie, dar uneori posibilităţile lui sunt mai limitate şi asta face ca internistul să fie o necesitate. La Federaţia Europeană de Medicină Internă se discută acum un program numit „Choosing Wisely“, adică alegerea înţeleaptă, mai exact să alegem în favoarea pacientului, nu ce este mai bun pentru boala x când el are şi boala y, iar ce e mai bun pentru x poate să facă rău pentru y. În medicina modernă, care este o medicină pentru boli cronice, dorinţa şi opţiunea pacientului trebuie să fie luate şi ele în considerare. Pacientul nu este un obiect pe care-l repari şi-l trimiţi pe stradă, pacientul este o persoană care trebuie să trăiască cu o anumită boală şi eu trebuie să-l ajut să aibă o calitate a vieţii cât mai bună.

De ce este importantă colaborarea între medicina de familie şi cea internă?

Medicul de familie trebuie să se ocupă şi de copii, trebuie să vadă gravide, aşadar nu are mult timp. El face asistenţa primară pentru bolile foarte frecvente şi în clipa în care trebuie să facă ceva în plus, trebuie să aibă la dispoziţie şi un doctor de medicină internă, care să aprofundeze problema. Bolile interne trebuie să fie tratate şi de internist, nu doar de specialist, şi, în clipa în care este ceva deosebit, care-l depăşeşte, să-l trimită specialistului.

Când ar trebui să cerem o a doua opinie medicală?

Problema cu a doua opinie este una delicată. Eu, personal, sunt adeptul ca pacienţii să ceară şi o a doua opinie. Depinde de relaţia care este între medic şi pacient. Pacienţii au impresia că eu mă supăr dacă ei merg şi la alt specialist. E normal să meargă dacă ce au auzit de la mine nu e ceea ce-şi doreau. Şi la mine vin pacienţi pentru a doua opinie de la alţi colegi. Eu îmi stimez colegul, dar mă uit să văd ce analize are pacientul şi îmi spun părerea. Dacă ea coincide cu cea a colegului, este evident că este corectă, iar dacă nu coincide, pacientul trebuie să aleagă cine îi prezintă lucrurile mai logic. Întotdeauna trebuie să vorbeşti cinstit cu pacientul. Există şi excepţii, atunci când boala nu are soluţie, iar pacientul este condamnat, atunci este mai bine să te adresezi familiei, iar lui să-i laşi o speranţă. Însă, pacientul trebuie să fie informat şi să participe la decizie. Îi spui „îţi dau un anume tratament, o să ai efecte adverse, dar şansele să-ţi meargă bine sunt mari“. În aceste situaţii pacientul acceptă tratamentul.

În ce condiţii poate veni medicina naturistă în completarea celei clasice?

Sunt diverse medicine alternative, iar unele dintre ele au eficienţă şi trebuie nu doar să ajute atunci când medicina clasică nu mai face faţă, ci să o completeze. Şi remediile medicinei clasice sunt tot remedii naturale, purificate, dar tot din remedii natural se trag. Medicamentele noastre, marea lor majoritate sunt extrase din remedii naturale, care au fost mai apoi modificate.

Care sunt cele mai mari lacune pe care le are sistemul medical din România?

Principala lacună este neasigurarea unei asistenţe publice corecte. Sigur că există şi asistenţă privată, dar aceasta nu o poate înlocui pe cea publică. Aceasta trebuie să asigure pentru marea majoritate a populaţiei, mai ales într-o ţară săracă, asistenţa medicală. Cea privată este scumpă, nu este accesibilă şi este dominată de ideea câştigului. Majoritatea bolnavilor sunt oameni bătrâni cu resurse financiare limitate.

Doctor Ion Bruckner

Medic primar cardiologie şi medicină internă

Profesor de medicină internă, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Bucureşti

Şeful Departamentului de Medicină Internă şi Cardiologie, Spitalul Colţea, Bucureşti

Membru al Academiei Române de Medicină

Preşedinte al Societăţii Române de Medicină Internă

Membru al Societăţii Europene de Cardiologie.