Dr. Dan Tutunaru, ginecolog: «Vreau să perfecţionez serviciile de fertilizare in vitro»

Click! Sănătate: Naştere prin cezariană sau pe cale naturală?

Dr. Dan Tutunaru: Convingerea mea este că naşterea naturală este cea mai bună, însă femeia decide cum îşi doreşte să nască. Medicul îi explică avantajele şi dezavantajele fiecărei modalităţi de a naşte şi de a asista aducerea pe lume a unui copil în condiţii cât mai sigure pentru mamă şi făt.

Pentru asta, el trebuie să identifice în sarcină existenţa unor probleme care ar putea afecta buna desfăşurare a unei naşteri pe cale naturală. În consecinţă, medicul trebuie să folosească tot arsenalul pe care îl are la dispoziţie la aceasta oră: în primul rând cultura şi expertiza sa medicală apoi, pe cât posibil, tehnologia şi protocoalele medicale moderne.

Dacă riscul naşterii pe cale naturală este mare, cea mai bună soluţie este cezariana.

În prezent aveţi aproximativ 250 de paciente în evidenţă. E greu să lucraţi cu gravidele, de fapt, cu emoţiile gravidelor?

E greu să lucrezi cu oamenii, în general. Fiecare vede realitatea prin prisma propriei culturi, fiecare are aşteptările sale, fiecare are o personalitate diferită şi extrem de complexă, într-un cuvânt fiecare este diferit. Şi gravidele nu fac nicio excepţie… Dimpotrivă.

arcina vine în plus, „la pachet“, cu un cortegiu de emoţii (pozitive, dar şi negative), cu numeroase modificări fizice (care uneori pot să scadă self-esteem-ul gravidei), cu constrângeri sociale sau chiar familiale, cu milioane de întrebări la care doresc răspuns etc. Ei bine, aici intervin calităţile doctorului, atât cele strict profesionale cât şi cele, să zicem, diplomatice. Şi tot aici intervin şi aşteptările pacientei.

Sunt paciente care au trecut prin momente extrem de dificile (au rămas gravide după mulţi ani de investigaţii şi tratamente, au pierdut numeroase sarcini sau au în prezent o sarcină cu risc), iar acestea, sunt convins, doresc să fie urmărite de către doctori care au nu numai expertiză pe măsură, dar şi acces la aparatură ultramodernă.

Există şi gravide care, aparent au o sarcină fără probleme, dar care apelează tot la această categorie de medici, doar ca să fie sigure că sunt rezolvate corect toate problemele care ar putea apărea. Şi mai sunt şi gravide cu sarcini normale, care doresc să fie urmărite de doctori care performează în domeniul „comunicării“.

Despre mine nu pot să spun că excelez la acest ultim capitol. Recunosc că nu ţin minte pe dinafară numele tuturor pacientelor mele, recunosc că am un simţ al umorului care uneori nu este foarte bine înţeles şi poate creea confuzie, recunosc că uneori sunt mai ursuz şi în acele momente nu sunt extrem de comunicativ şi recunosc că nu îmi place să pierd timpul cu discuţii inutile.

Am o fire mai pragmatică şi mă focusez mai mult pe rezultat. Informaţia pe care o transmit pacientelor este uneori dezamăgitor (poate) de succintă, dar eu sunt adeptul calităţii şi nu a cantităţii. Am fost acuzat de multe ori că nu vorbesc cu pacientele mele, dar eu le zic cu această ocazie că ăsta e un semn de bine. Înseamnă că nu sunt probleme.

Nu cred că a existat cineva care să mă întrebe ceva şi eu să nu-i răspund. Uneori chiar cu lux de amănunte şi, cel mai important, întotdeauna foarte documentat şi fără a folosi un limbaj sofisticat ci dimpotrivă, încerc să fiu cât mai comprehensibil făcând mai mereu paralele cu fenomene sau evenimente din viaţa de zi cu zi şi din realitatea în care trăim.

Infertilitatea este o problemă îngrijorătoare la nivel naţional. Care sunt cauzele infertilităţii?

Există un capitol al infertilităţii în care modificarea dietei are o influenţă covârşitoare asupra capacităţii femeii de a rămâne însărcinată. Este vorba de obezitate. S-a demonstrat că, dacă o femeie supraponderală reuşeşte să scadă în greutate doar cu 5-10%, şansele sale de a rămâne gravidă cresc cu 60-70% (asta, dacă, bineînţeles nu există şi alte cauze).

Există însă şi cazuri în care modificarea stilului de viaţă conduce la creşterea şanselor de procreere şi, aici, includ renunţarea la fumat, la alcool şi la mâncăruri bogate în grăsimi.

Click! Sănătate: În ce constă tratamentul infertilităţii?

Dr. Dan Tutunaru: În primul rând infertilitatea nu poate fi tratată. Paradoxal, nu? Nu infertilitatea este cea care trebuie tratată, căci ea nu este în sine o boală, ci evident cauzele ei. Şi cauzele infertilităţii sunt multiple. Pentru a găsi soluţia trebuie întotdeauna găsite problemele.

Şi, ca să găsim problemele trebuie să ştim ce anume căutăm. În primul rând pornim de la ideea că infertilitatea este o chestiune care priveşte cuplul. De multe ori se cade în capcana ideii că, dacă se descoperă o cauză la unul dintre parteneri, celălalt membru al cuplului este trecut în planul secund al investigaţiilor (ca să nu spun abandonat) şi toată atenţia este îndreptată spre gestionarea problemei evidenţiate la primul partener.

Deci investigaţiile trebuie să fie complete în ceea ce-i priveşte pe ambii parteneri. În al doilea rând trebuie să fim conştienţi ca orice cuplu îşi doreşte în primul rând să aibă copii pe cale naturală. Din acest motiv trebuie să găsim cauzele pentru care cuplul nu poate concepe natural şi, odată găsite cauzele acestea trebuie rezolvate.

Doar dacă nu pot fi rezolvate de către medicii specializaţi în astfel de probleme, atunci se poartă o discuţie cu cei doi membrii ai cuplului şi li se propune o metodă de procreere artificială.

Recent, un studiu spunea că 1 din 6 cupluri este infertil, cifră în creştere faţă de alţi ani. Cum puteţi contribui la scăderea numărului de cupluri infertile? Ce aduceţi nou în acest domeniu? Când apar primele rezultate?

Abordarea mea în acest domeniu este extrem de pragmatică. Eu privesc problema ca fiind a cuplului. În maximum trei luni de zile din momentul în care un cuplu se prezintă prima dată la consult, trebuie ori să obţinem o sarcină prin aplicarea unor metode de monitorizare personalizate ori aflăm care e cauza infertlilităţii: bărbaţii sunt investigaţi de o echipă de andrologi şi urologi, iar femeile sunt investigate personal de către mine.

În clinica le fac laparoscopii celor care nu rămân gravide după trei luni de monitorizare. Toate operaţiile sunt filmate şi DVD-ul este înmânat pacientei. Clinica este singura din ţară dotată cu microscop Zeiss OPMI Vario, conceput special pentru microchirurgie testiculară (varicocel, micro TESE, vaso-vaso stomie etc).

Care este părerea dvs despre celule stem?

Trebuie să recunosc că, în urmă cu ceva ani eram sceptic asupra utilităţii acestor recoltări de celule stem. Nu neapărat asupra utilităţii în general a lor, cât mai precis asupra utilitătii acestora în domenii fanteziste (regenerări de organe, de exemplu), aşa cum erau ele „prezentate“ de către companiile care promovau ideea.

În primul rând, celulele din sângele ombilical nu sunt celule stem adevărate (adică pluripotente), ci sunt celule deja diferenţiale (deci doar multipotente). Asta înseamnă că ele sunt precursori doar a celulelor găsite în sânge şi nu se pot transforma decât în celule sanguine, deci nu şi în celule nervoase, musculare sau osoase.

Prin urmare, acestea nu îşi găsesc utilitate decât în boli de sânge, mai precis în anumite forme de leucemii. Progresele făcute însă în ultimul timp de genetică, nu numai în ceea ce priveşte elucidarea unor mecanisme ce implică reglarea transmisiei şi a stocării informaţiei la nivel cromozomial, dar şi în ceea ce priveşte capacitatea omului de a altera cu ajutorul tehnologiei aceste procese, mă fac să cred că este doar o chestiune de ani găsirea unor căi de reprogramare a celulelor deja diferenţiate şi transformarea lor în adevăratele celule stem, din care să poată fi reconstituite ţesuturi sau chiar organe.

Le sfătuiţi pe viitoarele mămici să opteze pentru recoltarea de celule stem?

Da, dar să-şi aleagă cu grijă companiile care stochează materialul recoltat. Unele stochează sânge ombilical integral, altele îl procesează şi stochează doar celulele stem. Unele oferă recoltarea doar a celulelor din sânge, altele şi a celulelor din cordonul ombilical (celule stem mezenchimale).

Unele cer bani doar pentru recoltare şi apoi se plăteşte anual o rată de stocare, altele pretind o sumă mai mare pentru toată procedura (recoltare şi stocare). Şi, în fine, unele au în spate tehnologie depăşită, altele au la dispoziţie ultimele tipuri de aparatură şi de tehnică.

Povestiţi-ne despre pasiunea dvs. pentru laparoscopie. Care sunt cele mai frecvente intervenţii laparoscopice pe care le efectuaţi?

Mi s-a părut fascinantă ideea de a putea rezolva toate problemele chirurgicale ale femeii printr-o metodă minim invazivă, care să-mi permită observarea cu acurateţe a tuturor detaliilor anatomice şi care să permită pacientei să se externeze în aproape 95% din cazuri în aceeaşi zi.

A fost, ca să folosesc un clişeu, „dragoste la prima vedere“. Cele mai frecvente operaţii sunt cele efectuate pentru infertilitate. Dacă sunt prezente şi alte probleme precum aderenţe, chisturi ovariene, fibroame uterine sau endometrioze, toate acestea sunt rezolvate în cursul aceleiaşi operaţii.

Cum sunt efectuate intervenţiile cu laparoscopul?

Procedura presupune efectuarea a trei incizii, una de 10 mm sub ombilic şi alte două de 5mm în părţi, la nivel să zicem inghinal. Se creează camera de lucru prin insuflarea unui gaz inert care nu permite arderea, adică bioxid de carbon, şi se pătrunde cu un telescop de 10 mm în cavitatea abdominală.

Prin celelalte două incizii de 5 mm se introduc instrumentele de lucru: pense, foarfeci etc. Se inspectează toate organele şi se efectuează procedurile chirurgicale necesare.

Click! Sănătate: Câte tipuri de de teste genetice sunt necesare în timpul sarcinii şi care este scopul lor.

Progresul observat în ultimii ani în domenii precum genetică, imagistică sau neonatologie ne face să sperăm că procentul de copii născuţi cu probleme va scădea drastic. Cel mai spectaculos dintre progrese este, de departe, cel făcut în diagnosticul prenatal al anomaliilor genetice.

Pentru a fi siguri sută la sută că nu există nicio aberaţie cromozomială ar trebui să avem acces la ADN-ul fetal. Până recent, asta însemna efectuarea unei proceduri invazive care să extragă celule fetale fie prin puncţie de vilozităţi coriale (CVS), fie prin amniocenteză. Ar fi fost absurd să facem amniocenteza sau CVS fiecărei gravide, prin urmare s-au imaginat diferite protocoale, care să măsoare riscul existenţei unei probleme genetice la fat.

De-a lungul timpului aceste teste s-au sofisticat până în punctul în care s-a ajuns să se folosească softuri în valoare de aproximativ 15.000 de euro. Cu toate acestea, din păcate, testele respective măsurau doar riscul aşa că procedurile invazive se făceau celor care aveau un risc crescut.

De exemplu, un risc de 1 la 200 pentru sindromul Down avea următoarele semnificaţii: prima, că o femeie din 200 are un copil cu sindrom Down, în timp ce restul de 199 nu; iar a doua, că acest risc recomandă ca femeia să facă amniocenteza. În consecinţă, 199 femei făceau degeaba o procedură dureroasă, stresantă şi care predispunea la un risc de 1% de pierdere a sarcinii.

Din fericire, la ora actuală dezvoltarea fără precedent a unor tehnologii denumite „next- generation sequencing“ a permis identificarea şi amplificarea ADN-ului fetal direct din sângele matern. Asta înseamnă că putem identifica ADN-ul fetal nu înţepând gravida în burtă, ci doar recoltând câţiva ml din sângele acesteia.

Dacă momentan singura limitare este dată de preţul destul de ridicat al procedurii, care variază între un maximum de 1.000 de euro şi un minimum de 450 de euro, în funcţie de tehnologia utilizată, intrarea în scenă a unor aparate şi a unor tehnologii ultrasofisticate mă face să cred că, în câţiva ani preţul acestui test va scădea la 100 sau 200 de euro, ceea ce îl va face să fie accesibil oricărei gravide.

Ce proiecte de viitor aveţi?

Proiectele mele sunt în mare aceleaşi ca şi în anii trecuţi. Momentan mă focusez să perfecţionez serviciile de fertilizare in vitro. Am achiziţionat cel mai performant aparat existent la ora actuală în lume în domeniul IVF şi este, în prezent, singurul din ţară.

Acesta are la bază o tehnologie time-lapse, adică fotografiază embrionii la anumite intervale de timp, iar ulterior se editează un film care permite embriologului să urmăreasca dezvoltarea embrionilor şi să citească parametrii măsurati de aparat, facilitând astfel alegerea celor mai sănătoşi embrioni. De asemenea, nu am renunţat nici la proiectul cu maternitatea, însă mă tem că acesta va trebui să mai aştepte ceva timp. „Am fost acuzat de multe ori că nu vorbesc cu pacientele mele, dar eu le zic cu această ocazie că acesta e un semn de bine. Înseamnă că nu sunt probleme“. Dr. Daniel Tutunaru CV Dr. Daniel Tutunaru

• competenţe în ecografie obstetricală şi ginecologică, laparoscopie ginecologică, medicină de urgenţă

• absolvent a cursurilor postuniversitare de fertilizare in vitro, laparoscopie avansată (endometrioză şi tulburări de statică pelvină) şi toxicologie.